Lékařská psychologie

Je místem průniku psychologických a lékařských věd, zvláště pak klinické psychologie, sociální psychologie a psychiatrie.

Tento obor se zabývá především vztahem zdravotník – pacient.

Poznatky lékařské psychologie nalézají uplatnění především při:

Uplatňování psychologických poznatků je i etickou záležitostí, s pacienty je nutné jednat s absolutním porozuměním, tolerancí a ohleduplností.

2.  Vývoj postojů medicíny k pacientovi

Ve srovnání se situací na začátku minulého století vykazuje současná medicína značné pokroky především směrem k pacientovi.

a)      nosocentrické zaměření – 1/4   20.století

b)      antropocentrické zaměření – 1/2   20.století

c)      sociocentrické zaměření – od 3/4   20.století

3. psychologie pacienta

Pacientem se člověk nerodí, nýbrž stává. Proces, který charakterizuje změnu relativně zdravého člověka v pacienta má svou fyziologickou, patofyziologickou a též psychologickou stránku. Příchodem k lékaři (zdravotníkovi) a odevzdáním se do jeho rukou se v pacientově psychice mnoho odehrává. Tímto se zabývá neustále větší počet výzkumů.

Člověk primárně řeší, zda jít či nejít k lékaři. Jaké faktory o této skutečnosti rozhodují rozdělil např. Zola (1973):

1)      do jaké míry je daný člověk znepokojen až vyděšen příznaky nemoci, které se u něj objevily

2)      jaké povahy a kvality je tento příznak

3)      do jaké míry příznak ohrožuje vzájemný vztah člověka s druhými lidmi, obzvláště s těmi nejbližšími

4)      do jaké míry překáží objevení zdravotního problému uskutečnění zamýšlené činnosti, např. dovolené

5)      jaké sociální sankce stojí v pozadí dané situace – př. zaměstnavatel hrozí propuštěním, pokud se nebude léčit, bohužel i opak bývá zaznamenáván

3.1 autoplastický obraz nemoci

Každá nemoc má svou :

Obě tyto stránky jsou stejně důležité! Lékař má tendenci odhalovat pouze objektivní příznaky, pacient si všímá více subjektivní. I lékař by měl subjektivní stránku brát na vědomí, pracovat s ní jako s reálným činitelem a umět ji využít při práci s pacientem a v diagnostice.

Pacient bývá vůči lékaři (zdravotníkovi) v submisivní pozici, ať má jakékoli společenské postavení.

subjektivní obraz nemoci = autoplastický obraz nemoci

má tyto stránky:

Výše uvedené stránky nemusí být přítomny všechny.

Zdravotník by se měl vždy zajímat o pacientův autoplastický obraz nemoci. Předejde tím např. prohloubení strachu z dané nemoci. Pokud bude vědět, že se pacient neadekvátně obává, může jej uklidnit, vysvětlit mu, samozřejmě co nejméně odborně, aby byl pro pacienta srozumitelný, že se nemusí obávat, apod.

U řady psychogenních chorob je třeba si uvědomit, proč pacient nemoc potřebuje, např. dítě „utíká“ do nemoci, protože má problémy ve škole nebo dospělý má být propuštěn, nejde zde však o tzv. „hodit se marod“, ale dotyčný opravdu pociťuje příznaky nemoci ovlivněné právě psychikou.

Nemoc může být:

tzv. ambivalentní prožívání nemoci prožívání protichůdných pocitů– daná nemoc přináší jedinci nejen nepříjemnosti (bolest, omezení pohybu, volnosti, apod.), ale zároveň i výhody (všichni jsou na něj hodní, oddálí se řešení problémů, např.rozvodu, ztráty zaměstnání, apod.)

1)      ráz, charakter choroby

-          velmi záleží na tom, zda je onemocnění akutní či chronické, vyléčitelné či nevyléčitelné, zda vyžaduje hospitalizaci či nikoli

2)      okolnosti, za nichž nemoc probíhá

-          problémy, nejistota, kterou nemoc přináší, např. „Kdo se postará o rodinu? Hradí nemoc pojišťovna? Říká doktor pravdu?“, atd

-          prostředí v němž se choroba rozvíjí (domácí prostředí je zpravidla příznivější než nemocnice)

-          z terapeutického hlediska je vhodná co nejčastější přítomnost rodinných příslušníků, jsou-li vzájemné vztahy v pořádku

-          zavinění nemoci – pacient hledá rád viníka nemoci, ať v sobě či v někom jiným. Pokud je zde vlastní zavinění je úsilí o uzdravení viditelně větší než v opačném případě

3)      premorbidní osobnost pacienta

-          osobnost pacienta před onemocněním, úrazem

hledí se především na:

4)      sociální postavení pacienta

-          pro většinu nemocných tvoří choroba tzv. sociální ztrátu

-          někdy však může být choroby zdrojem výhod (viz výše)

-          zdravotníci jako pacienti bývají více konfliktní

5)      postoj pacienta k nemoci

(dále viz.příloha „Munchhausenův syndrom“)

3.2. problematika bolesti

Bolest je jevem, který leží na pomezí fyziologie a psychologie. Je také ovlivněna tzv.sociokulturně – různé kultury přistupují k bolesti jinak, přikládají jí jiný význam.

Dle výzkumů lze bohužel říci, že zdravotníci problematiku bolesti pacienta podceňují. Zde je velký význam klinické psychologie, která má daleko spolehlivější a validnější metody diagnostikování bolesti nežli klasická fyziologicky orientovaná medicína, která využívá při  odstraňování bolesti pouze léků (analgetik). Klinická psychologie využívá bohatého rejstříku psychoterapeutických postupů zvládání bolesti. Úspěšněji tak léčí např. fantomovou bolest kdy pacient pociťuje bolest v noze, kterou má amputovanou.

Bolest, podobně jako úzkost a strach, je varovným signálem a má ochrannou funkci. Upozorňuje, že došlo k poškození organismu nebo že poškození může záhy nastat. Jedince svým nepříjemným emočním doprovodem nutí k jejímu odstranění. V některých případech se sama bolest stává nemocí vyžadující léčení.

Mírnění a odstraňování bolesti je samozřejmou součástí každé terapie nebo lékařských zákroků.

Kvalita a intenzita bolesti jsou také dány předchozí zkušeností jedince, a tak vzniká značná rozmanitost ve vnímání bolesti. Práh bolestivosti je dán i fyziologicky. Asi 15% lidí má zvýšený práh bolesti. V těchto případech je nutné brát i slabé zvýšení intenzity bolesti vážně.

V českém jazyce máme více než 50 výrazů jimiž lze přesně popsat druh bolesti, např.:

tupá, ostrá, bodavá, řezavá, pulzující, povrchová, vnitřní, vystřelující, atd.

U bolesti lze rozlišovat 3 vzájemně propojené stránky:

1)      smyslovou (senzorickou) – lokalizace bolesti s posouzením intenzity a kvality samotným pacientem

2)      emoční – různé stupně nelibosti, motivace k mírnění a odstranění bolesti samotným pacientem

3)      hodnotící – srovnávání současné bolesti s dříve prožitými, vytváření očekávání o dalším vývoji bolesti – na základě toho pak jedná

V praxi rozeznáváme 4 základní typy bolesti:

v  tolerance k bolesti

Snášení bolesti je zcela individuální záležitostí. Nejdůležitější je, jaký význam jí přikládá a jak ji hodnotí. Na bolest známou reaguje člověk jinak než na neznámou. Dle výzkumu tolerance k bolesti záleží především na očekávání velikosti nastávající bolesti na základě předchozí individuální zkušenosti s bolestí a na tom, jak se člověk sám posuzuje co do schopnosti vlastního zvládnutí bolesti.

Fyzické i psychické utrpení se překoná snáze, má-li smysl a je-li přítomna reálná naděje ve změnu k lepšímu. To platí pro bolest akutní, procedurální i chronickou. Typickým příkladem je tzv. bolest úlevná, kterou lidé snáší nejlépe, protože ji chápou jako „nutné zlo“, po kterém bude lépe.

Své základní postoje k bolesti a způsob, jak na ni reagovat a jak ji překonávat,si jedinec, jak jsem již zmínila výše, utváří již v dětství. V tom jsou značné individuální, ale také etnické a kulturní rozdíly.

v  mírnění bolesti psychologickou cestou

Terapie pomocí komunikace se nazývá psychoterapie. Tomuto postupu však musí vždy předcházet tzv. anamnézy bolesti – zjišťuje se druh bolesti a její význam, zda je pouhým symptomem či nemocí samou, apod.

Doporučuje se:

-          odvrátit pozornost od bolesti samotné (př.dotazy na různé údaje)

-          dát najevo postiženému, že víme, jak moc právě trpí čili být empatický (empatie – umění vcítit se do pocitů druhého). Agravování bolesti vede k jejímu subjektivnímu zesílení.

-          poukázat na přechodnost této bolesti, ubezpečit, že „za chvíli“ se zmírní nebo ustoupí zcela

-          být s trpícím v komunikačním kontaktu nejen slovně, ale také dotykově, což přináší uklidnění

-          pokud lze, připravit na bolest předem, př. před chirurgickým zákrokem – průběh zákroku probrat, ale nezacházet do detailů, které by jej mohly znepokojit a též vyzvat pacienta k možným otázkám z jeho strany

Je dobré si uvědomit, že jedinec trpící akutní bolestí je vůči ošetřujícímu zvýšeně sugestibilní jinak řečeno poslušný. Hrozí zde zvýšeně tzv.iatropatogenie (viz kapitola iatropatogenie).

Bolest je dále možno mírnit:

V Německu a USA se praktikuje takto:

Existují tzv. „kliniky bolesti“ ve formě denních stacionářů nebo úplné hospitalizace pacientů. Léčba probíhá v rámci komplexních programů, v nichž je kombinováno více psychologických postupů. Do terapie bývají přijímáni i rodinní příslušníci jedinců trpících bolestí. Doba trvání léčby se pohybuje mezi 3 – 6 týdny, ambulantně je pacient veden i několik měsíců. Cílem terapie je snížit intenzitu bolesti, dostat ji pod pacientovu kontrolu, zvýšit jeho toleranci k bolesti a naučit jej s případnou „zbytkovou“ bolestí žít.

Nejužívanější jsou tyto postupy:

Cílem je odstranit u pacientů pocit bezmocnosti a vytvořit důvěru ve vlastní kompetenci, tedy posílit sebevědomí.

(dále viz.příloha „Nemocný není bezmocný“)

v  terapie bolesti

Terapie bolesti se rozdělují do 2 skupin:

1)      lékařské formy tišení bolesti – lékové, chirurgické, apod., konkrétně:

-          dva typy: typ opia a typ aspirin, v obou případech jde o drogy, s nimiž se lze setkat jak v přirozené formě, tak ve formě syntetické

-          příkladem analgetik jiného typu může být např.acetaminofen

-          lokální anestezie – např.při šití, císařském řezu, apod., kdy je pacient plně při vědomí

-          celková anestezie – pacient není při vědomí

-          přetětí periferních a aferentních nervů vstupujících do míchy

-          zaměřena na poměrně malý prostor kůže, úleva se dostavuje ihned a přetrvává několik hodin po ukončení podávání elektrických podnětů

-          používána při artritidě, po operacích

2)      psychologické formy tišení bolesti – viz výše

v  dítě a bolest

Každý z nás jako dítě zažil nějakou bolest, ať už to bylo spálení ruky, říznutí se do prstu, odření kolena, bolení hlavy, bolení břicha, “plombování” zubu, odebírání krve, abychom jmenovali alespoň ty nejběžnější. Jdeme-li ve svých vzpomínkách hlouběji do dětství, vybavíme si - byť s obtížemi - přece nějaký bolestivý zážitek. Jakmile dítě v nás nakonec ustoupí věku dospělosti a my vstoupíme mezi “velké lidi”, někteří z nás odvrhnou vlastní zkušenost a začnou se přizpůsobovat panujícím zvyklostem, přejímají bez kritického zamyšlení tradované názory a léčebné postupy, počnou se řídit míněním autorit, bohužel i pseudoautorit. Tento podivný řetězec byl (a leckde bohužel pořád ještě je) příznačný pro fenomén zvaný dětská bolest.

V čem je problém? Právě v tom, že dětská bolest nebyla donedávna lékaři vnímána jako specifický problém. Odborníci tvrdí, že před rokem 1960 stěží nalezneme práci, která by se souhrnně zabývala léčením dětské bolesti (Schechter, Berde, Yaster, 1993, s.3). Ještě koncem šedesátých let píší dětští chirurgové L. Swafford a D. Allen o svém vzorku 60 pacientů věty, které by si dnes již těžko dovolili uveřejnit, tím méně obhájit: dětští pacienti jen zřídka potřebují medikaci pro tlumení bolesti, neboť prý tolerují diskomfort velmi dobře. Dítě bude sice vědět, že se necítí dobře nebo že je mu nepříjemně anebo že nejsou nablízku rodiče, ale obvykle nebude tyto nepříjemnosti spojovat s bolestí...V pozadí těchto tvrzení stál nedostatečně ověřený předpoklad, že dítě pociťuje bolest méně, než dospělý, že reaguje na bolest méně, než dospělý a že si ji zřejmě nepamatuje.

Teprve koncem sedmdesátých let se objevila srovnávací studie, která upozorňovala odbornou veřejnost, že bolest u dětí není dostatečně léčena. J. Elandová a J. Andersonová (1977) zjistily, že existují významné rozdíly při léčení bolesti u dospělých a u dětí. Rozdíly se týkaly jak celkové strategie léčení, tak především farmakoterapie. Studie konstatovala, že z 25 dětí ve stáří od 4 do 8 let pouze 12 dětí dostalo analgetika. Přitom u sledovaného vzorku dětí šlo o závažné diagnózy typu amputace, nefrektomie, defekt septa síní. Těchto 12 dětí dostalo během hospitalizace jen 24 dávek analgetik, zatímco 18 dospělých pacientů, s nimiž Evansová svůj soubor dětí srovnávala, dostalo během hospitalizace 372 dávek narkotik a 299 dávek jiných typů analgetik.

Situace se nezměnila k lepšímu ani začátkem osmdesátých let, jak dokládají další práce (Beyer et al. 1983, Mather, Mackie 1983 aj.), dokonce v některých nemocnicích ani později (Davis, 1990, Gonzales, Gadish, 1990).

Nejnovější průzkum v USA provedla M. Broomeová v amerických fakultních nemocnicíc. Vycházela z předpokladu, že je v nich kvalita péče o dětskou bolest vyšší, než v komunitních nebo malých nemocnicích(Broome et al., 1996). Pomocí zaslaného dotazníku (návratnost 50 % - tzn., že odpovědělo 113 nemocnic) se zajímala o to, jak jsou zdravotníci seznámeni s problematikou dětské bolesti, zda ji diagnostikují a nakolik ji tlumí. Dvě třetiny respondentů tvořili lékaři, jednu třetinu ošetřovatelský personál. Výsledky jsou rozporné. Ze 113 nemocnic má jich 60 % zavedeno standardy péče o bolest nebo protokoly o dětské bolesti, ale pouze ve čtvrtině z nich se naplno používají. Jen ve 40 % nemocnic je léčba bolesti zahrnuta mezi ukazatele, jimiž se v dané instituci hodnotí kvalita poskytované péče. Téma bolest je - podle sdělení respondentů zařazováno častěji do přípravy sester než lékařů; u lékařů se objevuje výrazněji až v postgraduálním studiu. Jen 4 % všech respondentů uvedlo, že nemá problémy s optimálním léčením dětské bolesti. Diagnostika dětské bolesti se provádí relativně často, nejméně se však v praxi daří diagnostikovat a následně tlumit bolest u novorozenců a kojenců, poněkud lépe u batolat a předškolních dětí, nejlépe u dětí školních a pubescentů. Problémy jsou mj. v znalostech zdravotníků o bolesti, její diagnostice a terapii, v postojích zdravotníků, v konstituování pracovišť pro léčbu bolesti a poskytování konsultací zdravotníkům.

Jak je možné? Jak je možné, že překonané názory přežívají a dál se tradují mezi lékaři, kteří pečují o děti a dospívající? J.D. Loeser (1990) tvrdí, že důvodů je několik:

Především donedávna chyběl seriózní a systematický výzkum dětské bolesti - jak základní, tak aplikovaný. Anatomové, fyziologové, farmakologové a další specialisté zpočátku omezovali své výzkumy na studium bolesti u zvířat - u dospělých zvířat. Dostupnost takového “materiálu”, měnící se struktury, měnící se funkce, snadná manipulace, to vše podporovalo daný směr výzkumu. Dodejme, že později, když se zahájily pokusy na lidech- dobrovolnících, opět šlo o dospělé osoby, u nichž nebyl problém se získáním informovaného souhlasu a se splněním dalších etických zásad vyžadovaných u seriózního výzkumu.

Absence rozsáhlejších a hlubších výzkumů dětské bolesti způsobila, že stagnovala výuka v dané oblasti. Pregraduální příprava a další vzdělávání lékařů se nezabývaly dětskou bolestí. Nové generace lékařů a mladí lékaři v praxi nedostávali nové poznatky a impulzy: chyběl zájem mladých badatelů o dětskou bolest a zdravotníci v terénu neměli důvod revidovat tradované názory i rutinní postupy.

Pro příklady nemusíme chodit až do USA. Vezměme si u nás dostupné učebnice.

Standardní učebnice Dětské lékařství (Houštěk et al., 1990) má 500 stran. V rejstříku chybí heslo bolest, o samotné bolesti učebnice systematicky nepojednává. Detailně rozebírá dětské bolesti hlavy na 3,5 stranách textu. Bolest je jmenována jako součást pokynů ke braní anamnézy (jsou jí věnovány 3 řádky), jako součást klinických příznaků, diagnózy nebo terapie nemoci (nejčastěji zmínky typu: “difuzní bolest břicha”, “bolesti hlavy”, “bolest na hrudníku”, ... “účinně tlumíme bolest”). Pokud jde o bolestivé výkony, najdeme jednu větu upozornění u aplikace injekcí. O bolesti se nezmiňuje výklad věnovaný očkování, punkcím, infuzím.

Z němčiny přeložená Pediatrie (Nielsen et al., 1996) má 602 stran. V rejstříku je heslo bolest, o bolesti systematičtěji pojednávají 4 strany věnované diferenciální diagnostice bolestí břicha. Bolest je pouze jmenována jako součást klinického obrazu mnoha nemocí, diferenciální diagnostiky, terapie. Systematický výklad bolesti chybí. Bolest není zmiňována jako samostatný problém ani u očkování, onemocnění zubů, ani u týraných dětí, ani u maligních onemocnění.

Příručka dětské klinické psychologie (Říčan, Krejčířová, 1995) má 398 stran. Problematika dětské bolesti je systematičtěji probrána na 4 stranách, heslovité zmínky o bolesti jsou ještě na pěti dalších místech textu.

Třetí důvod spočíval v tom, že léčení bolesti u dětí bylo v praxi považováno za záležitost, která nevyžaduje zvláštní pozornost. Proto bylo v mnoha zdravotnických zařízeních svěřováno nejmladším členům zdravotnického týmu, což lze podle J. Loesera kvalifikovat jako ironii i tragédii zároveň. Medici, lékaři před atestací, mladí lékaři se vyrovnávali s úkolem v duchu tradovaných názorů. Byli sice káráni za případné komplikace při léčbě, ale málokdy byli chváleni za to, že dětského pacienta zbavili bolesti. Bolest přece odjakživa patřila k medicíně...

Čtvrtý důvod, k němuž se ještě vrátíme podrobnějším výkladem, spočívá v subjektivním charakteru bolesti, v tom, že bolest je individuální, privátní záležitostí jedince a velmi obtížně se dá postihnout “objektivními ukazateli”. Proto mnozí zdravotníci (trénovaní v biomedicínském myšlení a podceňující či ignorující psychosociální souvislosti nemoci) se dodnes cítí povoláni sami rozhodovat, zda pacient může či nemůže mít bolest. Jak často zaznívají věty typu: “To tě přece nemůže bolet!” nebo po podání léku “Teď už tě to nemůže bolet!”. R. Honzák (1994) výstižně konstatuje, že se v tomto okamžiku míjejí, nesetkávají dva různé pohledy na nemoc: pacientovo subjektivní vnímání nemoci (angl. illness) a lékařovo vědecké vyhodnocení nemoci (disease). Výsledkem je, že část lékařů leckdy přeceňuje význam objektivních příznaků, vědecký přístup k nemoci a podceňuje výpovědi pacienta, podceňuje skutečnost, že onu nemoc má člověk, celý člověk, s bohatou individuální variabilitou.

N. Schechter, Ch. Berde a M. Yaster (1993) připomínají ještě dva další důvody:

Malý zájem lékařů o dětskou bolest, minimální farmakoterapie bolesti u dětí, minimální odbyt léků způsobily, že farmaceutické firmy se v této sféře neangažovaly, neinvestovaly do výzkumu dětské bolesti. Z jejich tehdejšího pohledu šlo o “neperspektivní” sféru.

Konečně je třeba připomenout, že publikace o dětské bolesti byly značně roztříštěné.Pokud už někdo uveřejnil dílčí poznatky o bolesti u dětí, publikoval své nálezy ve specializovaném časopise, který jiní odborníci nesledovali. A tak se zpočátku míjely články anesteziologů, chirurgů, pediatrů, neurologů, anatomů, psychiatrů, rehabilitačních pracovníků, odborníků na ošetřovatelství, klinických psychologů, vývojových psychologů, psychologů zdraví, atd. Chyběla vzájemná komunikace, chyběla mezioborová spolupráce, chyběla syntéza, chyběly souborné monografie.

Výše citované i další důvody způsobily, že namísto seriózního výzkumu dětské bolesti, namísto bio-psycho-sociálního přístupu k dětským pacientům převážil soubor “samozřejmých”, úporně tradovaných “poznatků”. Můžeme je označit poněkud nelichotivě jako mýty o dětské bolesti. V odborné i laické veřejnosti jich koluje mnoho, my jsme vybrali deset závažných. Považujeme je za zvlášť riskantní jak pro nemocné dítě (pochopitelně i dítě zdravé, podvolující se bolestivému zdravotnickému zákroku, dítě týrané atd.), tak pro způsob poskytování zdravotní péče vůbec. Uvedené mýty tvoří soubor podpůrných argumentů, jímž lékaři a sestry málo obeznámení s problematikou dětské bolesti zdůvodňují svou “obvyklou” - a z pohledu současných poznatků o bolesti nedostatečnou péči o dítě.

Podívejme se tedy na mýty o dětské bolesti podrobněji (Davis, 1990, Gonzales, Gadish, 1990, Craig, Grunau, 1991, Schechter, Berde, Yaster, 1993, Ready, Edwards, 1994, Hoza, 1995, Mareš, Marešová, 1995 aj.). Uvedeme nejprve tradované tvrzení a poté stručně protiargumenty opírající se o současné poznatky. Detailní argumentaci naleznou čtenáři v příslušných speciálněji zaměřených kapitolách této knihy.

Uvedené tvrzení se opírá o chybné závěry, které byly vyvozeny z metodologicky nevhodně koncipovaných prvních výzkumů o dětské bolesti. Bez dalšího prověřování byly převzaty do učebnic a odborných publikací, ať už vývojově psychologických (Sroufle, 1979), anesteziologických (Bennett a Bowyer, 1982) aj. Do obecného povědomí vstoupil mýtus, že novorozenci a kojenci těžko mohou vnímat bolest, neboť jejich nervový systém ještě není zralý, chybí příslušné receptory, nervové dráhy ap. Pokud by prý novorozenci a kojenci i bolest cítili, nemůže být prý tak intenzívní jako u dospělých osob. Poslední výzkumy však tradovaný mýtus vyvrátily (Anand, 1990, Craig, et al., 1993, Craing, Grunau, 1993, Kralinský et al., 1994 aj.). Jak dráhy pro vedení bolesti, tak korová a podkorová centra pro vnímání bolesti jsou už dobře vyvinuty i u dětí nedonošených. Neurochemické systémy, o nichž víme, že odpovídají za přenos a modulování bolesti, jsou u novorozenců intaktní a funkční. Fyziologické odpovědi na bolestivé podněty jsou dobře doloženy u novorozenců různého gestačního věku a jsou provázeny hormonálně-metabolickými a kardio-respiračními změnami obdobné velikosti (ne-li vyššími) jako u dospělých pacientů. Výzkum zjistil, že už na konci druhého trimestru gestačního věku je fetus vybaven anatomickými a neurochemickými strukturami, které mu umožňují pociťovat diskomfort (Anand, Hickey, 1987). Všechny citované nálezy ukazují, že výrazná nocicepční aktivita má své nepříznivé odezvy u lidského fetu, u nedonošených a novorozenců pak prokazatelně vyvolává stres.

Zdravotníci i rodiče vycházejí ze zkušenosti, že dítě se obvykle k prožité bolesti spontánně nevrací, nevypravuje o ní. Z toho vyvozují, že bolest má u dětí patrně přechodný efekt, pokud vůbec nějaký. I když v této oblasti nejsou speciální výzkumy příliš bohaté, dá se říci, že z psychologického pohledu funguje u dětí paměť pro bolest spíše na principu znovupoznání, než znovuvybavení. Jinak řečeno: dítě, které se dostane do obdobné situace, v niž už jednou či opakovaně zažilo bolest, pozná, že je čeká cosi nepříjemného a začne podle toho reagovat. “Spouštěcím signálem nebezpečí”, který aktivuje dětskou paměť může být bílý plášť, uniforma sestry, určitý nástroj či přístroj, konkrétní ordinace či vyšetřovna, tvář nebo hlas konkrétního zdravotníka; dokonce i “nemocniční zápach” vyvolává u části dětí úzkost, jak výzkumně doložil L. Srp (1961, s.82-83). Snaha vyhnout se bolestivé situaci nebo z ní uniknout byla prokázána už u dětí šestiměsíčních, což lze interpretovat jako jistou “paměť pro bolest” (McGraw, 1941, Levi, 1960, Johnston, 1993), možná i spodní hranici dětské “paměti pro bolest”. Citované zjištění současně poukazuje na význam anticipační reakce na bolest pro přežití malého dítěte. Speciální práce (Lander,1992) konstatují, že existují přinejmenším čtyři typy dětského zapamatování bolesti podle vztahu očekávané, skutečně zažité a zapamatované bolesti, tj. typ nekonzistentní, vytěsňující, přecitlivělý, realistický. Větší přehledové studie (např. Peterson et al., 1991) naznačují, že pro výzkum dětské paměti pro bolest by mohly být užitečné psychologické kategorie typu “epizodická paměť” (tj. paměť pro osobně prožité události) nebo “skript” (volně řečeno jde o jakýsi scénář činností, které musí proběhnout v určitém pořadí, aby člověk dosáhl nějakého cíle).

Zdravotníci jsou zvyklí vycházet při svém rozhodování primárně z objektivních ukazatelů. Proto, když se chtějí ujistit o přítomnosti bolesti a její intenzitě, se obracejí k údajům typu: fyziologické, kardiovaskulární, respirační, endokrinně-metabolické, imunitní odpovědi dětského organismu na bolest. Pokud jde o ukazatele kardiovaskulární a respirační, používá se např. dechová frekvence, srdeční frekvence, arteriální krevní tlak, perkutálně měřený p0₂, změny v místním krevním oběhu. Z ukazatelů endokrinních a metabolických se sledují např. katecholaminy, kortikosteoidy, růstový hormon, glukagon. Pokud jde o imunitní ukazatele, zkoumají se katecholaminy, endogenní opioidy, prolaktin, kortikosteroidy aj. K ostatním fyziologickým ukazatelům patří: pocení dlaní a kůže, změny v prokrvení kůže (dá se měřit laserovou Dopplerovou flowmetrií), změny v krevní srážlivosti (reaktivita destiček, faktor VIII a von Willebrandův faktor, antitrombin II, fibrinolýza). Potíž je v tom, že jde o ukazatele značně nespecifické, které spíše ukazují na stupeň diskomfortu, negativních emocí typu úzkosti, strachu, na celkový distres organismu, než aby posloužily jako specifické indikátory bolesti u dětí. Nedoporučují se dokonce ani u novorozenců na jednotkách intenzivní péče: fyziologické nebo biochemické ukazatele nejsou natolik reliabilní, aby umožnily rychle potvrdit přítomnost bolesti, a proto klinikové musí využít všech dostupných typů informací k určení, zda dítě prožívá bolest (Franck, Gregory, 1993, s.520). Dodejme, že laboratorní údaje jsou použitelné spíše u akutní, než chronické a rekurentní bolesti.

Chování dítěte při bolesti jímž je např. zaujímání určité fyzických postojů, svalové napětí příslušných částí těla, uhýbání, chránění si částí těla, omezení pohybu či naopak hyperaktivita, stažení obličejových svalů, grimasa svědčící o afektu, dále pak vzdychání, pofňukávání, kňourání, brečení, kvílení, sténání, křičení, zvracení, hledání sociální opory atd., to vše jsou opět projevy nespecifické. Můžeme se s nimi setkat též u dětí, které vůbec žádnou bolest nezažívají, ale mají hlad, jsou unavené, nevyspalé, vystrašené, prožívají separační úzkost atd. Spoléhání pouze na tyto ukazatele, zejména u dětí, které už překročily batolecí věk, není opodstatněné. Je třeba připomenout, že existují děti, které se snaží s bolestí vyrovnat, zvládnout ji, takže se v jejich chování zdánlivě neobjevují projevy bolesti. Už L.Srp (1961, s.36) prokázal velké vzrušení u dětí, které dostávaly injekci, o čemž svědčily výrazné změny fyziologických ukazatelů a přesto část jím sledovaných dětí tlumila své projevy, vnějškově nejevila bolestivé chování. Vnější projevy nemocných malých dětí (např. batolat) mohou být zavádějící. Pospávající dítě či naopak velmi aktivní hrající si dítě může pociťovat bolest, i když to ošetřujícímu personálu nepřipadá (Davis, 1990).

Část našich zdravotníků je dodnes přesvědčena, že dítě nemůže využitelným způsobem vyjádřit bolest, kterou prožívá. Novorozenci a kojenci proto, že poskytují pouze informace nonverbálního charakteru, malé děti proto, že mají obtíže se slovním charakterizováním své bolesti a větší děti proto, že mohou údaje o prožívané bolesti zkreslovat, ať už simulováním nebo disimulováním bolesti. Celosvětové poznatky však ukazují, že vyškolený personál, disponující vhodným metodickým instrumentáriem, je schopen získat od dětí solidní informace o jejich bolesti. Pro posouzení bolesti u velmi malých dětí existují metody dovolující posoudit celkové specifické chování dítěte, dále jeho křik a mimiku (Hester, 1993). Počínaje 4 rokem věku dítěte jsou už k dispozici mnohé metody, které dovolují bolest lokalizovat, zjistit její intenzitu, kvalitu atd. (Tyler, Krane, 1990, Bush, Harkins, 1991, Hester, 1993, Mathews et al., 1993 aj.). Navíc se prohloubily poznatky o tom, jak dítě rozumí bolesti. Z přehledu P.J.Mc Gratha (1995) vyplývá, že dítě mezi 3-5 věku je už schopno podat globální údaje o intenzitě prožívané bolesti, začíná používat výstižnější adjektiva k vyjádření kvality své bolesti a podává emocionální charakteristiku své bolesti.

U většiny metod, jež umožňují zjišťovat aspekty dětské bolesti, známe jejich základní psychometrické charakteristiky, především reliabilitu a validitu, takže lze odhadnout kvalitu výsledků, které s jejich pomocí získáme. Víme také, které faktory mohou výrazněji měření bolesti ovlivnit. Proto mnohé z metod pro diagnostikování dětské bolesti si již našly cestu do běžné zdravotnické praxe, staly se součástí rutinních postupů, vstoupily do příruček pro lékaře (např. Acute Pain, 1992) i pro sestry (Smith, 1995).

V současnosti platí, říká P.A. McGrathová, že měření opírající se o subjektivní výpovědi dětí tvoří zlatý standard v diagnostice dětské bolesti. Kvalitativní rozhovory a kvantitativní posuzovací škály mohou poskytnout přímé informace o spektru senzorických a emocionálních charakteristik dětské bolesti : lokalizaci, intenzitě, kvalitě, změnách v čase, afektivních a averzivních aspektech, mohou nám pomoci orientovat se ve vlivech mikrosociálních, vlivech prostředí atd. (Mc Grath, P.A. et al., 1996, s. 436). Podrobnosti o metodách diagnostikování dětské bolesti naleznou čtenáři ve speciální kapitole.

Lékaři mají rádi, když existují obecnější doporučení pro terapii určité nemoci. V případě bolesti a speciálně pak dětské bolesti, je ovšem situace složitější. Nejde jen o to, že bolest mívá rozdílnou etiologii, vznikají tedy rozdílné typy bolesti. Současně je třeba vzít v úvahu velmi individuální chování dětí při bolesti stejného typu, velmi individuální snášení bolesti, vyrovnávání se s bolestí. Dále modifikovatelnost dětské bolesti psychosociálními faktory, sociální situací, sociální oporou atd.

V uznávané příručce o léčení dětské akutní bolesti, zpracované předními americkými odborníky (Acute Pain, 1992, s.2) se doslova praví:

Děti se vzájemně velmi liší ve svém kognitivním a emocionálním vývoji, zdravotním stavu a prodělaných operacích, v reakcích na bolest a na provedené zákroky; liší se v osobních preferencích. Proto není vhodné usilovat o tvorbu jakýchsi rigidních předpisů pro léčbu bolesti. Několik alternativních přístupů, vhodně a citlivě provedených, může předcházet vzniku bolesti nebo bolest snižovat.

Mluvíme-li o léčení dětské bolesti, obvykle se lékařům vybaví farmakologické přístupy (rozdílné přípravky, rozdílná účinnost, rozdílná famakokinetika a farmakodynamika, rozdílné cesty podání atd.), či anesteziologické přístupy. Výzkum i zdravotnická praxe potvrzují, že existuje celé spektrum dalších terapeutických přístupů, z nichž každý má svou indikaci, své výhody i svá omezení. Známé jsou přístupy neurochirurgické (Rossitch, Madsen, 1993). Nesmíme opomenout u nás málo využívané psychologické přístupy k léčení dětské bolesti, mezi něž patří: vytvoření vhodného terapeutického prostředí, svalová relaxace, modelování a hraní rolí, hra, arteterapie, poskytování biologické zpětné vazby, kognitivně-behaviorální postupy, rodinná terapie, skupinová terapie. Dále se dá využít hypnózy (Kutter, 1993), akupunktury (Yee, Lin, Aubuchon, 1993), transkutánní elektrické stimulace nervů (Eland, 1993), vhodných typů rehabilitace (Allen et al., 1993, Tošnerová, 1995). To vše zpochybňuje snahy o vytvoření univerzálního algoritmu pro léčení dětské bolesti.

Začněmě nestereoidními antirevmatiky (antiflogistiky). Odborníci tvrdí, že u dětí (s výjimkou novorozeneckého období) se farmakokinetika a farmakodynamika nestereoidních antirevmatik nezdá být výrazně odlišná od dospělých osob. Riziko podávání těchto léků u dětí starších novorozeneckého věku není vyšší, než riziko podávání u dospělých. Dítě má prospěch z preventivní i terapeutické analgezie pomocí nestereoidních antirevmatik podávaných k jištění základní analgezie (Maunuksela, 1993, s.141).

Další, velmi diskutovanou skupinou jsou opioidy. Připomeňme, že v této oblasti se terminologie vyvíjela: mluvívalo se o narkoticích, pak o opiátech, silných analgetikách, nyní se pracuje s termínem opioidy. Anesteziologové tvrdí, že opioidy lze podávat i dětem. U dětí mladších 2 měsíců je ovšem třeba zvýšené opatrnosti a průběžného monitorování, nejlépe na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intermediální péče. Pokud jde o speciálně o morfin, u dětí nad 2 měsíce je jeho poločas eliminace a clearens podobný hodnotám zjištěným u dospělých osob (Yastrer, Maxwell, 1993, s.155). U opioidů pochopitelně se stoupajícími dávkami stoupají i možné komplikace: respirační komplikace, žaludeční obtíže, zácpa, nausea.

Obavy z navození lékové závislosti u dětí jsou jedním z nejčastějších argumentů, proč se lékaři někdy zdráhají ordinovat dětem opioidy, takže větší dětské bolesti nebývají vždy adekvátně tlumeny. Viz třeba prohlášení lékařů o dospělých i dětských pacientech: takhle z něj “vychováme narkomana” . Na tento mýtus upozorňuje např. R.Honzák (1994).

Nelze popřít, že riziko lékové závislosti existuje. Avšak dosud nebyly publikovány studie dokládající, že by sama léčba opioidy prokazatelně vyvolala u dětí trvalou somatickou nebo psychickou závislost. Během dlouhodobějšího léčení nemoci se u dětí může vyvinout tolerance k určitému léku, což vyžaduje od lékařů postupné zvyšování dávek. Tolerance k opioidům ovšem neznamená narkomanství. Stejně tak je třeba připomenout přechodnou somatickou závislost pacientů na opioidech, pokud je užívají déle, než 2 týdny a potom jsou léky vysazeny. Některé příznaky se projeví mezi 8-12 hodinami od posledního podání léku (neklid, výtok z nosu, nespavost). Další, vážnější příznaky nastupují mezi 48-72 hodinami (podrážděnost, třes, průjem, nausea, svalová bolest). Závislost na opioidech lze promyšleně zmenšovat postupným snižováním dávek léků. Dodejme ještě, že sám termín závislost není totožný se zneužíváním léků a narkomanstvím. (McGrath, P.A., 1990)

Specialisté tvrdí, že zdravotníci obecně podceňují velikost prožívané bolesti u dětí a podceňují hodnotu psychologické přípravy dítěte na bolest. Někteří dokonce prohlašují, že je ztrátou času si povídat s dítětem o bolesti, připravovat je na bolestivý výkon. Odůvodňují to slovy: “Starší dítě to vydrží, mladší to bude řvát stejně. Chytnu ho, udělám potřebný výkon a je to. Když to bude provedeno rychle, brzo na to zapomene.” Tito lékaři ignorují dlouhodobé následky uvedeného počínání, k nimž patří: fixovaný zážitek distresu (viz výše nepravdivý mýtus o tom, že si dítě nepamatuje bolest), pocit dětské bezmoci a ublížení, nedůvěra k lékařům a sestrám, strach z návštěvy lékaře, strach z lékařských výkonů, úzkost při pouhém vyšetřování, snaha uniknout z analogické situace, snaha zabránit provedení výkonu, snaha zatajovat zdravotní obtíže atd. Objevují se specifické fóbie, např. injekční fóbie má u dětí i ve vyšších věkových skupinách relativně vysokou prevalenci (Rice, 1993). Narůstají obtíže s nespolupracujícícmi dětskými pacienty (Farhenheim et al., 1993 aj.).

Proto se dnes standardně lékařům doporučuje (Acute Pain, 1992): připravit dítě i rodiče na bolest způsobem, který odpovídá věku dítěte, zvláštnostem rodičů a charakteru výkonu. Upravit prostředí (zajistit soukromí, upravit osvětlení, omezit hluk), zajistit přítomnost rodičů jako sociální opory pro dítě (kromě rodičů hyperprotektivních a úzkostných), změnit roli dítěte z trpného objektu v pomocníka. Má-li se bolestivý výkon opakovat, pak je nutno účinně tlumit bolest již při prvním setkání. Psychologicky účinných metod přípravy dítěte na bolest je mnoho: předvádění celé situace formou hry s vhodnými hračkami (Farhenheim et al., 1993), hraní rolí ve skupině dětí, vysvětlování tichým hlasem, nasměrování fantazie jinam, soustředění pozornosti dítěte či naopak odvádění pozornosti dítěte, umožnění relaxace, včetně vhodného využití hudby, předvádění vzorového chování v dané situace živým člověkem nebo předvádění z videozáznamu. U starších dětí se využívá jasného vysvětlení postupu, které tlumí nejistotu a strach z neznámého, rozkrokování celého postupu, upozornění na pozitivní stránky apod. (Harrison, 1991, Hester, 1993, Horne et al., 1994, Petermann, et al., 1996).

Pro některé lékaře zůstává nejen předškolní dítě, ale mnohdy i dítě školního věku pasivním objektem, který “je léčen” a který o nemoci a bolesti patrně ani neuvažuje. To za něj dělají jiní, především zdravotničtí profesionálové. Nemá se plést do terapie, protože “je v péči odborníků” a ti nejlépe vědí, jak mu je a co má dostávat. Dítě však samo zkouší různé postupy, jak zvládnout zátěžovou situaci, jak si ulevit od bolesti (Branson et al., 1990, Siegel, Smith, 1991, Ryan-Wenger, 1994, Mareš, Rybářová, Lašek, 1996 aj.). Má-li možnost zapojit se do terapie, obvykle to rádo učiní. Dokonce i v případech, které se zprvu zdály velmi riskantní. Při výrazných bolestech se nejen u dospělých pacientů, ale též i dětí začíná používat tzv. pacientem řízená analgezie (PCA - patient controlled analgesia). Odborníci uvádějí, že tuto metodu lze použít u dětí 11 letých a starších, jsou však popsány případy užití PCA už u dětí 6-10 letých (Bush, Harkins, 1991). Analgetikum dostává dítě dle vlastní potřeby pomocí speciální elektronické pumpy. Je schopna dodávat malé dávky analgetika ve chvíli, kdy nemocný stiskne tlačítko. Lékař nastaví příslušné parametry, přístroj je zabezpečen proti předávkování se strany pacienta. Zkušenosti ukazují, že tento postup umožňuje dobře se přizpůsobit individuálně vnímané intenzitě bolesti a individuálnímu kolísání bolesti v čase. Nemocný obvykle nespotřebuje tak velké množství analgetik jako v případě, kdy jsou podávána podle odhadu lékaře. Z psychologického pohledu bývá nemocný klidnější a spokojenější, neboť je to on, kdo může “podle svého” ovlivňovat běh událostí, nemusí čekat, až si ho někdo všimne a s jeho bolestí něco udělá (Hopt, Weitz, 1994).

Už v r.1961 upozorňoval L. Srp na závažný fakt: někteří pediatři “ se mylně domnívají, že snášením bolesti se dítě tělesně otužuje, stává se odolnějším a tím se jaksi utvrzují některé jeho charakterové vlastnosti. Jak vyplývá z fyziologie a psychologie bolesti, ... bolest takové poslání nemá a nemůže je plnit. Její funkcí je pouze upozornit, že došlo k poškození organismu... Jakmile však nedošlo k náležitým protiopatřením, nabývá bolest víc a víc na škodlivosti, až konečně může v některých případech vést těžkým škodám...Utrpení působené bolestí, hlavně opakovanou, nemůžeme pokládat za výchovný prostředek, zvláště ne v rukou pediatra.”(Srp, 1961, s.27-28). Bolest jako prostředek k výchově pacienta a jeho charakteru však úporně přežívá v myslích zdravotníků dál. Proto o 33 let později musel R.Honzák znovu vyvracet škodlivé mýty typu: Bolest patří k životu. Je nemocný, tak ho to přece musí bolet. Muži musejí snášet bolest mužně a ženy bolest vydrží. Slušní pacienti bolest vydrží, to jenom hysteričtí to přehánějí (Honzák, 1994, s.12).

Většina tradovaných mýtů o dětské bolesti tedy neplatí. Mýty vznikaly mj. tím, že se v některých případech podceňovaly, v některých naopak přeceňovaly zvláštnosti dětí, jindy zase mechanicky přenášely poznatky získané u dospělých pacientů na děti. Čím se však liší bolest, bolestivé chování a celá situace kolem bolesti pokud porovnáme dospělou osobu a dítě? Odpověď přináší tab.1. Pokusili jsme se v ní výběrově zachytit 20 charakteristik, přičemž rozdíl se dá s jistou licencí konstatovat u 17 z nich.

Tab.1 Rámcové srovnání bolesti u dospělého a dítěte

3.3. reakce pacienta na nemoc

Každý člověk neustále reaguje na děje ve svém okolí a ani nemoc není výjimkou. Reakce jedince se dělí do dvou základních skupin:

1)      adaptivní – pacient přijme nemoc a vyrovná se s touto skutečností

2)      maladaptivní – pacient se s touto skutečností neumí vyrovnat a následuje:

-          egocentrismus – vztahovačnost, upoutávání pozornosti

-          identifikace – pozitivní – „Když to zvládl on, tak já také!“

-          racionalizace – zdůvodnění si rozumově

-          kompenzace – pozitivní – př. po amputaci si najde jinou činnost, která ho bude naplňovat  X  negativní – začne pít alkohol, apod.

-          projekce – představa, jaké to bude časem dobré

-          negativismus – pasivní: odmítání jídla, léků, vyšetření

aktivní . porušování diety, klidu na lůžku, apod.

-          izolace – uzavření se do sebe

-          regrese – návrat do nižšího vývojového stadia (typické u dětí – hospitalismus – viz kapitola  hospitalismus)

-          represe – nepřipouštění si závažnosti svého stavu

-          rezignace – ztráta chuti do života

!!! nemocný člověk má nárok na jakoukoli reakci a zdravotník by se s ní měl umět profesionálně vypořádat!!!

3.4. problémový pacient

Je dobré si uvědomit, že nikdo na světě není dokonalý. Ani pacienti, ani zdravotníci.

Existují však jedinci, kteří nedodržují základní daná pravidla a „jdou napříč“ terapeutickému vztahu i léčebným záměrům. Pokud se jedná o pacienty s akutním onemocněním, dokáže většinou zdravotník situaci zvládnout. Pokud jde o chronicky nemocné, stává se každodenní setkání pro zdravotníka značnou zátěží, která může vést i k tzv.syndromu vyhoření ( lze popsat jako duševní stav objevující se často u lidí, kteří pracují s jinými lidmia jejichž profese je na mezilidské komunikaci závislá. Tento stav ohlašuje celá řada příznaků: člověk se cítí celkově špatně, je emocionálně, duševně i tělesně unavený. Má pocity bezmoci a beznaděje, nemá chuť do práce ani radost ze života)

.

typy problémových pacientů:

Formy agrese: verbální (slovní)

destrukce předmětů

fyzické napadání

hostilita (nepřátelskost) maskovaná ledovou zdvořilostí

Prvním požadavkem úspěšného zvládnutí je nedat impulsivní odpověď, nýbrž si ponechat čas na rozmyšlenou. Agresor připravený na navyklou reakci je zaskočen asertivním přístupem.

Pacient však může mít na svou agresi tzv. oprávněný nárok – př. je objednán na určitou hodinu, ale po dlouhém čekání se stále nic neděje (známe všichni z vlastní zkušenosti…), pak je správné se pacientovi upřímně omluvit a být loajální vůči svému pracovišti (nesvádět tuto skutečnost na své kolegy, apod.).

Častým a nepochopeným podnětem k agresivnímu chování je  neúspěšná snaha překonat úzkost.

Dalším na první pohled obtížně srozumitelným důvodem k agresivním projevům bývá „vztek na osud“ , ten však není po ruce, zatímco zdravotník ano…

V těchto situacích není empatie nikdy dost, přestože to bývá pro zdravotníky velmi náročné. Mnohdy se bohužel uchylují k jakési formě pomsty „Tak Ty na mě budeš ječet…tak počkej, až Tě dostanu do rukou…“ což je vysoce neprofesionální a vede nezřídka k iatropatogenii.

V těchto situacích je dobré pacientovi říci:

„ Chápu Vás a rozumím Vaší špatné náladě a zlosti. Na Vašem místě bych si počínal(a) pravděpodobně stejně, ne-li hůř. Vaše situace je nezáviděníhodná a Váš vztek oprávněný. Uvažujte jen prosím, zda je nezbytné jej obracet proti lidem, kteří Vám chtějí pomoci.“

Výsledkem bývá dobrá spolupráce. Rozhodně se zde nevyplácí přísloví „na hrubý pytel hrubá záplata“.

U dětí, ale i u straších labilních jedinců může zvýšená úzkost vyvolat inkontinenci (pomočení). To se pak zpátečně výrazně negativně odráží v jejich psychice, obzvláště u starých lidí, klesá tím totiž jejich sociální status.

Je profesionální povinností zdravotníka snížit tuto úzkost, není to pouze otázky etiky či humanity. Chrání tak pacienta před frustrací a zajišťuje lepší spolupráci založenou na naprosté důvěře a respektu.

Již prostředí čekárny a ordinace má působit co nevíce uklidňujícím dojmem (viz.příloha č.   ).

Přístup k úzkostným pacientům má být vlídný a pevný, který tak zmobilizuje „dospělé já“ a odbourá „dětské já“.

Je nanejvýš žádoucí, aby zdravotník vysvětlil pacientovi, CO se s ním bude dít, jakým postupem, jak bolestivé budou jednotlivé fáze a jaké nepohodlí budou vyžadovat. Dále je důležité, aby si společně domluvili signály, které pacientovi dovolí mít pocit kontroly.

Pozor na věty typu: „Uklidněte se“, „Nechovejte se jako dítě“ je to přilévání oleje do ohně, pacient se cítí být označen za „cvoka“ a přesně tak začne jednat.

Zdravotník má umět dát pacientovi uznání a tím mu pomoci tíseň zvládat. Doporučuji být s pacientem neustále v očním kontaktu a dále tzv. zpětnou vazbu – zpětně svými slovy shrnout, co nám pacient řekl a tím předejít zbytečným nedorozuměním.

Pokud se pacient propracuje do hysterického stavu, což nebývá výjimkou, je nutné převzít dominantní roli a mluvit na něj tzv.ich-formou – „teď si sednu, přestanu křičet……teď otevřu ústa…..nešermuji r