Ledvina II.

4. Vyšetřovací metody v nefrologii

4.1. Obecné příznaky a základ vyšetření u nemocného s postižením ledvin

Onemocnění ledvin se projevuje velice nápadnými příznaky, které nemocného obvykle přinutí vyhledat lékařskou pomoc. Patří k nim zejména objevení se otoků, subjektivní potíže způsobené těžkou arteriální hypertenzí, krev v moči, změny objemu moči (oligurie, anurie či polyurie), horečka, bolesti v zádech, bolesti v průběhu močových cest, dysurické potíže, změna barvy kůže do žluta až do šeda a další.

Vyšetření začínáme podrobnou anamnézou. Na základě zjištění subjektivních obtíží zaměřujeme další podrobnější vyšetřování.

Základ vyšetření spočívá vždy ve sledování a měření fyziologických funkcí. Vitální funkce, do kterých zahrnujeme vědomí, tepovou frekvenci spolu s EKG, krevní tlak, dechovou frekvenci, dechový objem, tělesnou teplotu, saturaci kyslíkem atd., nás informují nejen o aktuálním stavu nemocného, nýbrž jsou i důležitým ukazatelem vývoje jeho choroby.

Fyzikálnímu vyšetření se přikládá zásadní význam, jde-li o rozpoznání extrarenálních příznaků ledvinných onemocnění, jako např. otoky a arteriální hypertenze.

Pokud jsou základní vyšetřovací metody vyčerpány, následují další laboratorní a pomocná vyšetření.

4.2. Chemické a mikroskopické vyšetření moči

4.2.1. Kvalitativní stanovení přítomnosti patologických látek

Přítomnost patologických látek v moči kvalitativně stanovujeme pohledem (makroskopicky) nebo pomocí diagnostických papírků. Změnou barvy indikátoru, který se porovnává s barevnou hodnotící škálou lze určit nejen přítomnost vyšetřované látky, ale i její přibližnou koncentraci. Touto metodou je možné zjistit pH moči, albumin, glukózu, redukující látky, ketolátky, bílkovinu, urobilinogen, bilirubin a hemoglobin (9).

4.2.2. Stanovení bílkoviny v moči

4.2.2.1. Kvalitativní vyšetření proteinurie

Na přítomnost bílkoviny se moč rutinně vyšetřuje nejčastěji  pomocí indikátorových papírků nebo zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou. Koncentrace bílkoviny se tak prokazuje pouze kvalitativně, na křížky nebo jednotky. K vyšetření používáme většinou vzorek ranní moči.

4.2.2.2. Kvantitativní vyšetření proteinurie

K zajištění hodnotitelného vzorku je nutná spolupráce s pacientem, který musí být o správnosti shromažďování moči náležitě poučen. Obvykle se pacient ráno vymočí mimo sběrnou nádobu, od té doby sbírá moč do připravené nádoby, do které se vymočí naposled přesně o 24 hodin později.

Toto vyšetření stanovuje celkové množství bílkoviny vyloučené za 24 hodin. Podle mechanismu vzniku proteinurie rozlišujeme následující formy:

a)      Proteinurie glomerulární, ke které dochází při porušení glomerulární membrány.

b)      Proteinurie tubulární, vznikající nedostatečným vstřebáváním nízkomolekulárních bílkovin v tubulech.

c)      Proteinurie prerenální, která vzniká následkem zvýšené sérové koncentrace některých bílkovin.

Nepřesahuje-li vylučování bílkoviny 1 g/24 hodin, je proteinurie označována jako malá, o středně velkou se jedná v rozmezí 1 – 3 g/24 hodin a proteinurie nad 3 g/24 hodin se značí jako velká.

4.2.2.3. Mikroalbuminurie

Zjištění tohoto typu proteinurie má zásadní význam pro odhalování ledvinného poškození již v počátečním stadiu (např. při diabetické nefropatii) a včasné zahájení adekvátní léčby. Vylučování albuminu je patologické již při hodnotách převyšujících 30 mg/24 hodin.

4.2.2.4. Stanovení typu proteinurie

a)      Selektivní proteinurie je proteinurie charakterizovaná vylučováním albuminu.

b)      Neselektivní proteinurie znamená, že kromě albuminu jsou do moči vylučovány i různé typy globulinů.

4.2.3. Močový sediment

K vyšetření se používá vzorek ranní moči. Je-li to možné, neměla by vyšetřovaná osoba přes noc přijímat tekutiny a vzorek by měl být zpracován do jedné hodiny, případně zakonzervován. Jinak hrozí nebezpečí rozpadu buněčných elementů nebo infikování moči mikroby ze zevního prostředí. Též musí být eliminována možnost příměsi buněčných elementů z genitálu. Odesíláme cca 20 ml moči (jedna zkumavka).

Hodnocení močového sedimentu spočívá v posouzení přítomnosti buněčných elementů (leukocytů, erytrocytů, epiteliálních buněk), válců a krystalů,příp. bakterií. Jsou-li přítomny erytrocyty, všímáme si jejich tvaru, zda je jejich povrch hladký nebo deformovaný. Erytrocyty s deformovaným povrchem mají původ v glomerulech, hladký povrch mají erytrocyty pocházející z krvácení z močových cest.

Válce jsou útvary válcovitého tvaru, odlitky části tubulu vznikající aglutinací bílkovinné hmoty. Mohou být tvořeny tzv. Tamm – Horsvallovým proteinem, shluklými erytrocyty, leukocyty nebo epiteliemi.

V sedimentu se hodnotí přítomnost kalciumoxalátových, urátových a fosfátových krystalů, nález erytrocytů, leukocytů a válců kvantitativně. Vyšetřujeme-li tzv. Hamburgerův sediment, sbíráme moč 3 hodiny a do laboratoře posíláme celé množství. Dříve se provádělo ještě vyšetření sedimentu podle Addise.

U každého odběru moči, který vyžaduje spolupráci nemocného, musíme pacienta náležitě poučit. Bereme přitom ohled na jeho potřeby, soukromí, schopnost porozumět informaci a míru soběstačnosti při zvládnutí techniky odběru. Důraz klademe především na hygienu - očistu genitálu.

4.3. Mikrobiologické vyšetření moči

Pro diagnózu infekčního procesu v močových cestách a v ledvinách je důležité kvantitativní vyšetření bakteriurie. Bakteriurie se stává významnou, dosahuje-li počet mikrobů 10⁵/ml a hodnot vyšších. Podrobnějším mikrobiologickým vyšetřením se určuje druh mikroba, který je zmnožen, a obvykle též jeho citlivost na některé léky (6).

Jako vzorek pro mikrobiologické vyšetření používáme střední část močového proudu po předchozí dezinfekci ústí močové trubice, vyjímečně získáváme moč cévkováním nebo suprapubickou punkcí. Při samotném odběru postupujeme sterilně, na odebranou moč pak použijeme sterilní zkumavku, případně zkumavku s kultivační půdou (uricult). O technice odběru je nutné pacienta náležitě poučit.

4.4. Vyšetřovací metody funkce ledvin

4.4.1. Ledvinná clearance

Označením ledvinná clearance nějaké látky rozumíme hodnotu, která vyjadřuje, jak intenzivně je plazma protékající ledvinami od sledované látky očišťována (6).

Ke stanovení počtu zaniklých glomerulů a nefronů je nejvýhodnější vyšetřování glomerulární filtrace (GF). Vzhledem k hypertrofickým změnám ve zbývajících ještě fungujících nefronech však nemusí být její pokles u chronických renálních onemocnění počtu zaniklých glomerulů (a nefronů) úměrný. Hodnota GF odpovídá spíše celkové glomerulární filtrační ploše.

GF lze klinicky měřit na podkladě renální clearance inulinu (IN) nebo polyfruktosanu (PF), radionuklidových metod, clearance kreatininu (C_kr), sérové koncentrace kreatininu (S_kr) nebo na podkladě plazmatické clearance látek vylučovaných pouze glomerulární filtrací.

Při vyšetření ledvinné clearance je třeba zároveň odebrat krev na rozbor plazmy.

4.4.2. Koncentrační schopnost

Vyšetřování koncentrační schopnosti ledvin pomáhá k posouzení tubulointersticiálního postižení, které zaujímá významnou úlohu také u onemocnění postihujících primárně glomeruly.

Princip této velmi citlivé metody spočívá ve sledování močové osmolality za podmínek odnětí tekutin nebo po podání antidiuretického hormonu.

Začnou-li se v průběhu vyšetření u pacienta objevovat problémy vyplývající z dehydratace, je nutné pokus přerušit.

4.4.3. Zřeďovací schopnost

Při tomto vyšetření sledujeme schopnost ledvin vytvářet moč nižší osmolality, než je osmolalita séra, resp. reakci nemocného na zvýšený příjem vody.

Provádí se tak, že nemocnému podáme 20 – 22 ml vody na 1 kg hmotnosti. Tekutinu musí pacient vypít během 30 minut, potom sbíráme moč v osmi půlhodinových intervalech.

Naměřené parametry jsou významné v diferenciální diagnostice polyurických stavů, zvláště při zjišťování poruch výdeje ADH.

4.4.4. Vylučování elektrolytů

Pro vyšetření elektrolytového metabolismu jsou důležitá hlavně bilanční měření s měřením močového vylučování elektrolytů. Nejčastěji vyšetřujeme vylučování sodíku a draslíku, u pacientů s konkrementy též vápníku a fosfátů. Zdravý jedinec vylučuje močí za normálních okolností 100 – 200 mmol Na, 30 – 80 mmol K, 6,25 – 7,5 mmol Ca a 10 – 40 mmol P za 24 hodin.

Ke stanovení vylučovaných elektrolytů shromažďujeme veškerou moč vyloučenou pacientem za 24 hodin. Celkové množství moči zaznamenáme a do laboratoře pak odesíláme pouze vzorek.

4.4.5. Acidifikační činnost ledvin

U zdravých jedinců se za normálních okolností pH moči pohybuje v rozmezí 5 – 6. K vyšetření se používá vzorek ranní moči, jehož pH stanovujeme pomocí indikátorových papírků nebo pH-metrů. Podrobněji lze acidifikační činnost ledvin vyšetřit tzv. acidifikačním testem. Provádí se tak, že je podávána látka okyselující vnitřní prostředí. Zároveň se sleduje schopnost ledvin snížit pH moči a vylučování látek umožňujících vyloučení vodíkových iontů (amoniak, titrovatelné kyseliny).

4.5. Laboratorní vyšetření krve

Před každým odběrem krve je nutné pacienta o odběru náležitě poučit. Krev odebíráme do předem připravené, označené a typizované zkumavky. Z hlediska hygieny, bezpečnosti a zjednodušení sesterské práce je výhodné požití uzavřeného odběrového systému (pístový nebo vakuový systém).

4.5.1. Biochemické vyšetření

Biochemické vyšetření se týká tekuté části krve (plazmy a séra), která se od ostatních složek odděluje centrifugou. Z plazmy je pak možné vyšetřit fibrinogen, laktát, amoniak, glykosovaný hemoglobin, superoxiddismutázu a glutathionreduktázu, v séru stanovujeme hodnoty glykémie, iontů, osmolality, metabolitů (urea, kreatinin atd.), bílkovin, enzymů včetně izoenzymů, lipidů, hormonů, tumorových markerů a speciálních metabolitů.

4.5.2. Hematologické vyšetření

Běžně se provádí stanovení krevního obrazu a hemokoagulační vyšetření, obě z nesrážlivé krve.

Krevní obraz znamená stanovení hemoglobinu, hematokritu, erytrocytů, retikulocytů, leukocytů a trombocytů, případně ještě diferenciálního rozpočtu.

Při vyšetření srážlivosti se určuje koagulační doba plné krve. Mezi tyto vyšetření patří také Quickův test, který je nazýván též tromboplastinový, neboť určuje dobu srážení oxalátové plazmy po přidání tromboplastinu.

4.6. Zobrazovací metody

4.6.1. Ultrasonografie

Ultrasonografie je poměrně jednoduché nezatěžující vyšetření. Bez radiační zátěže a bez podání kontrastní látky je možné rozlišit:

• retenci tekutiny v kalíšcích a pánvičce ledviny a
• dilataci těchto struktur,
• ledvinné cysty,
• solidní renální masu (tumor),
• změny v kontuře ledviny a perirenálním prostoru,
• rozdíly v kůře a dřeni ledviny,
• změny v krevním průtoku ledvinami (Doppler) (5).

Sonografie ledvin se řadí k základním nefrologickým vyšetřením. Mezi její nevýhody patří např. nemožnost zobrazit jemné detaily, ureter normální šíře a velikosti, malá schopnost rozlišit detaily v retroperitoneu, možnost snadného přehlédnutí malých konkrementů, nemožnost získání informací o funkci ledvin a také závislost kvality zobrazení na zkušenosti obsluhujícího personálu.

Ultrazvukové vyšetření si nevyžaduje složitou přípravu. Pro lepší rozlišení dřeně a kory je potřeba pouze dobrá celková hydratace. Jelikož se sonografie ledvin obvykle spojuje i s vyšetřením močového měchýře a změřením jeho reziduálního objemu, měli bychom pacienta poučit, aby před vyšetřením nemočil. Též nesmí být zaplynován, proto dostává v předchozích dnech nenadýmavou stravu.

4.6.2. Rentgenové vyšetření

4.6.2.1. Nativní snímek břicha

Nativní snímek břicha (nativní nefrogram) umožňuje posoudit velikost, tvar a uložení ledvin. Je možné rozpoznat rentgen – kontrastní konkrementy nebo kalcifikace v ledvině.

4.6.2.2. Vylučovací urografie

Vylučovací urografie se provádí s pomocí i.v. podané kontrastní látky, čímž umožňuje detailně zobrazit dutý systém. Indukujeme ji při podezření na papilární nekrózu, refluxovou nefropatii, močové kameny, renální koliku, při slizničních změnách, po úrazu beder a je-li podezření na kongenitální anomálii. Mezi její nevýhody patří možnost alergické reakce po podání kontrastní látky a vystavení pacienta ionizujícímu záření.

Nemocný den před vyšetřením od 24 hodin již nepřijímá potravu a tekutiny, rovněž nesmí kouřit. Také jej informujeme, že bude delší dobu ležet na RTG vyšetřovně. Z důvodu nebezpečí alergie na kontrastní látku se před vyšetřením podává Dithiaden 4 mg 2 -3 hodiny před vyšetřením. V případě pozitivní alergické anamnézy je možné preventivní podání kortikoidů (Prednison). Po skončení vyšetření pacientovi doporučujeme přijímat ve zvýšené míře tekutiny z důvodu rychlejšího vyplavení kontrastní látky z organismu.

4.6.2.3. Počítačová tomogafie

Počítačová tomofrafie (CT) umožňuje detailnější vyšetření ledvinného parenchymu a zlepšuje možnost posouzení perirenálního prostoru a retroperitoneálních abnormalit. Při použití kontrastní látky je příprava obdobná jako u vylučovací urografie.

4.6.3. Radioizotopové vyšetření ledvin

Scintigrafie (gamagrafie) ledvin je v praxi nejčastěji užívána k zobrazení ledvin. Její princip spočívá v i.v. podání látky označené izotopem, který se hromadí v ledvinách. Vhodným detektorem se mapuje rozložení izotopu v ledvině. Výsledný záznam nás informuje o velikosti, tvaru a uložení ledviny. Také je možné rozpoznat ložiskové procesy. Dynamiku změn rozložení izotopu v ledvině umožňuje posoudit tzv. fázová (dynamická) scintigrafie.

Radioizotopová nefrografie umožňuje sledovat vylučování látky, označené izotopem, každou ledvinou zvlášť a má tedy význam v diagnostice asymetricky probíhajících onemocnění.

Předpokladem úspěšnosti radioizotopového vyšetření je dostatečná hydratace organismu.

4.6.4. Nukleární magnetická rezonance

Díky své kapacitě mnohovrstevného zobrazení a možnosti dosažení výrazného kontrastu mezi jednotlivými měkkými tkáněmi má NMR velkou citlivost při detekci šíření renálního karcinomu luminem renální žíly a vena cava. V této indikaci jsou výsledky NMR lepší než CT (5).

4.6.5. Renální angiografie

Renální angiografie má nejvýznamnější postavení při diagnostice renovaskulární hypertenze a je samozřejmou součástí endovaskulární intervenční radiologie při perkutánních transluminálních angioplastikách i při embolizačních výkonech. Používá se při předoperačním posuzování dárců ledviny k transplantacím. Uplatněním nových ultrasonografických technik a CT je však její původní indikační šíře dnes omezena (5). Po vyšetření je z důvodu nebezpečí exsanguinace nutná dokonalá komprese místa vpichu v třísle, absolutní klid v poloze na zádech a intenzivní sledování pacienta.

4.7. Renální biopsie

Jde o invazivní vyšetřovací metodu, jejíž podstatou je získání vzorku ledvinného parenchymu speciální bioptickou jehlou a jeho následné podrobení dalšímu rozboru. K těmto účelům se kromě běžné mikroskopie využívá též mikroskopie elektronová a imunofluorescenční vyšetření.

Punkce ledviny se provádí perkutánně po předchozí lokalizaci ledviny, nebo s použitím monitoru. Z hlediska prevence krvácení musí být před vyšetřením zjištěna hemokoagulace a hodnota krevního tlaku má být normální.

Nejméně 24 hodin po provedené biopsii musí nemocný zachovat absolutní klid na lůžku. V krátkých časových úsecích observujeme hodnotu krevního tlaku a tepové frekvence, sledujeme vylučovanou moč a opakovaně ji vyšetřujeme na hematurii (mikroskopickou nepovažujeme za komplikaci).

5. Léčebné postupy při chronickém selhání ledvin

5.1. Konzervativní léčení chronického selhání ledvin

Konzervativním léčením rozumíme postupy spočívající v úpravě či příznivém ovlivňování metabolických odchylek při chronickém selhání ledvin cestou dietní a medikamentózní. Tento terapeutický postup může být postačující u nemocných, u nichž clearence endogenního kreatininu neklesla pod 0,1 - 0,2 ml/s, resp. sérový kreatinin nepřestoupil hodnotu 500 - 600 µmol/l (5).

Než se nemocní dostanou do takto pokročilého stadia CHRI, musí být připraveni k zařazení do dialyzačně - transplantačního programu.

5.1.1. Hlavní zásady konzervativní terapie

5.1.1.1. Úprava příjmu bílkovin a energie

Určuje se individuálně podle stupně poklesu renálních funkcí a metabolického stavu pacienta. Proteinový metabolismus může být podpořen přechodným podáváním proteinoanabolik (např. Superanabolon).

K dietám se přidávají také některé vitamíny: vitamin C, Pyridoxin, Acidum folicum. Vitamíny A a E se nepodávají, neboť jejich hladiny jsou často při chronické renální insuficienci normální nebo zvýšené.

Snížením příjmu proteinů bývá příznivě ovlivněna zvýšená hladina kyseliny močové. Zůstává-li na vysokých úrovních, dáváme v nižších dávkách alopurinol (Milurit).

Nezbytnou součástí dietní léčby je správná edukace pacienta dietní sestrou.

5.1.1.2. Úprava příjmu tekutin a natria

V chronické renální insuficienci může nemocného ohrožovat jak retence tekutin, tak dehydratace. Projevem hypervolémie bývá hypertenze, až známky srdeční nedostatečnosti. V důsledku dehydratace dochází k dalšímu snížení reziduální glomerulární filtrace. Za předpokladu vyrovnaného sodíkového obratu, podáváme v dietě přibližně tolik natria, kolik je vylučováno močí. Retinujícím nemocným podáváme vyšší dávky furosemidu.

5.1.1.3. Úprava příjmu kalia

Hyperkalémií je nemocný ohrožen v terminálních stadiích CHRI, v polyurické fázi nebo při větších extrarenálních ztrátách však může dojít k rozvoji hypokalémie.

Je-li náchylnost k rozvoji hyperkalémie, podáváme furosemid, který vylučování kalia reziduálními nefrony zvýší. V případě, že furosemid ke snížení sérového kalia nestačí, přicházejí na řadu iontoměniče umožňující zvýšené vylučování kalia střevem. Při akutních nebezpečných hyperkalémiích projevujících se bradykardií, arytmiemi, poruchou srdečního výdeje, u kterých hrozí fibrilace komor a následná zástava, se podává i.v. hypertonická glukóza s inzulinem a kalciem.

Při hypokalémii usilujeme o zvýšení přísunu kalia v potravě, případně jej doplňujeme per os. Při vážnější depleci kalia dochází k poruchám srdečního rytmu a zvýšené citlivosti myokardu na digitalisová kardiotonika.

Na EKG je možné při hyperkalémii pozorovat ve všech svodech nápadně vysokou a hrotnatou vlnu T, v opačném případě bývá oploštělá.

5.1.1.4. Úprava acidobazické rovnováhy

Velice nepříznivé důsledky na metabolismus má těžší acidóza. Nemocným se proto snažíme vnitřní prostředí kompenzovat pomocí NaHCO₃ nebo CaCO₃.

5.1.1.5. Úprava poruchy kalciofosfátového metabolismu

Při CHRI se s poruchou kalciofosfátového metabolismu setkáváme poměrně často. Někdy vede až k vážným projevům renální osteopatie. Klesne-li hodnota sérového kalcia pod hranici normy, podáváme pacientům kalciové soli, např. CaCO₃ nebo Ca effervescens. Při podávání preparátů vitamínu D je třeba pravidelně sledovat kalcémii.

Jestliže dojde ke zvýšení hladiny fosfátů, snižujeme jeho příjem v dietě. Ve střevě je možné vázat fosfáty také za pomocí kalciových solí.

5.1.1.6. Úprava krevního obrazu

Anémie patří v chronické renální insuficienci ke stálému nálezu a většina nemocných se na ni dobře adaptuje. S léčbou začínáme při poklesu hematokritu pod 0,30 a hemoglobinu pod 100g/l.

Krevní obraz se zlepšuje při vyrovnání metabolického stavu nízkobílkovinnými dietami a podávání pyridoxinu s kyselinou listovou. U sideropenických anemií podáváme preparáty železa.

Velký úspěch v léčbě anemií, především u nemocných v dialyzačním programu, byl zaznamenán podáváním rekombinantního lidského erytropoetinu.

5.1.1.7. Léčba arteriální hypertenze

Adekvátní léčení arteriální hypertenze u nemocných v CHRI je velmi důležitou součástí konzervativního léčení. Řada klinických i experimentálních studií přesvědčivě prokázala, že hypertenze urychluje zánik reziuduálních nefronů a progresi CHRI (5).

Z medikamentózního hlediska je dnes perspektivní užívání antihypertenziv ze skupiny angiotenzin - konvertujícího enzymu a blokátorů kalciového kanálu.

5.1.2. Nízkobílkovinné diety

Při dietoterapii zaujímá nemalou úlohu dietní sestra. Její činnost spočívá především v přípravě stravy a edukaci nemocného. Bez ohledu na velké pokroky v dialyzační a transplantační léčbě, zůstává dietoterapie nedílnou součástí léčení chronické renální insuficience. Její význam spočívá především ve stabilizaci metabolického stavu nemocného, v mnoha případech však napomůže i k oddálení pravidelného dialyzačního léčení.

Podáváním speciální nízkobílkovinné diety spolu s esenciálními aminokyselinami a jejich ketoanalogy dochází ke zpomalení poklesu renálních funkcí. S podáváním nízkobílkovinné diety by se mělo začínat dříve, než nemocný dospěje do terminálního stadia CHRI. Kromě velkého množství obsažené bílkoviny rozhoduje o charakteru diety také složení bílkoviny. Významné je zastoupení převážně živočišných bílkovin s vysokou biologickou hodnotou, které obsahují vysoké procento esenciálních aminokyselin. V celkovém zastoupení bílkovin by měly tvořit 65 - 70 %.

Rozlišujeme diety tzv. selektivní, které mají vysoké zastoupení biologicky kvalitního proteinu, a neselektivní, které jsou pestřejší, nemocní je lépe tolerují, avšak vždy musí být doplňovány esenciálními kyselinami nebo jejich ketoanalogy.

V současné době existují historicky dva základní typy nízkobílkovinných diet s řadou národních modifikací:

a)      Giordano - Giovannetiho dieta, která obsahuje v klasické modifikaci vaječnou bílkovinu, resp. vejce a mléko jako hlavní zdroj bílkoviny a nízkobílkovinné těstoviny jako zdroj energie.

b)      Švédská dieta je neselektivní, obsahuje směs rostlinných a živočišných bílkovin doplněnou esenciálními aminokyselinami a ketoanalogy (5).

U nemocných v CHRI je pro dlouhodobou dietní léčbu nutné zajistit příjem bílkovin minimálně okolo 0,5 - 0,6 g/kg/den s vysokým zastoupením bílkovin o vysoké biologické hodnotě. Ta vyjadřuje podíl využití použité bílkoviny pro syntézu tkáňových proteinů. Nezbytné je též zajištění adekvátního energetického příjmu, jež se pohybuje kolem 145 kJ/kg/den.

Neopomenutelné jsou i psychologické faktory, především zájem nemocného na dietě.

5.1.3. Použití esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalog

U dietologicky neléčených pacientů v CHRI bývají typickým nálezem snížené plazmatické koncentrace treoninu, valinu, leucinu, izoleucinu, lysinu, tryptofanu a tyrozinu. Hladina některých neesenciálních aminokyselin může být naproti tomu zvýšena.

V metabolismu aminokyselin a bílkovin zaujímají velmi významnou roli rozvětvené aminokyseliny (valin, leucin, izoleucin).

Plnohodnotné esenciální aminokyseliny je možné nahradit jejich keto- a hydroanalogy.

Podávání ketoanalog je kontraindikováno u hyperkalcémie, uremické gastrointestinální symptomatologie a těžké jaterní léze.

5.1.4. Kontraindikace dietní léčby u nemocných s CHSL

Kontraindikace pro dlouhodobé podávání nízkobílkovinných diet jsou následující:

• nemocní v terminálním stádiu selhání (nutná okamžitá dialyzační léčba)
• nemocní s uremickými komplikacemi (polyneuropatie, perikarditis, medikamentózně nekorigovatelná hypertenze, prohlubující se katabolismus)
• nemocní se známkami retence vody, elektrolytů, konzervativně neovlivněnou opakovanou hyperkalémií, s těžkou metabolickou acidózou)
• nemocní se špatnou kompliancí (5)

5.1.5. Metabolické sledování nemocných

Jelikož nesprávné podávání nízkobílkovinných diet může vést k rozvoji proteino - energetické malnutrice, je třeba vybrané metabolické parametry nemocných pravidelně sledovat. Schopnost adaptace organismu na snížený příjem bílkovin je nezbytnou podmínkou pro plný metabolický účinek diet. Vlivem nižšího příjmu proteinů dochází i ke snížení oxidace aminokyselin a metabolické degradace bílkovin.

K základním vyšetřením pro posouzení nutričního stavu patří: fyzikální vyšetření, včetně anamnézy, podrobné dietologické šetření, antropometrické měření, biochemické a imunologické vyšetření (5).

5.2. Očišťovací metody krve

K odstraňování toxických látek z těla může být použito více metod a technik. Patří k nim: hemodialýza, peritoneální dialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace, hemoperfuze, plazmaferéza a další.

5.2.1. Technika dialyzační léčby

Difuze je mechanismus přenosu látek přes semipermeabilní membránu (obr. č. 8). Její rychlost je závislá na koncentračním gradientu mezi krví a dialyzačním roztokem, na molekulové hmotnosti látek a na prostupnosti membrány.

Filtrace (ultrafiltrace) slouží k odstraňování vody rychlostí, která závisí na transmembranozním tlaku (obr. č. 8).

K provedení hemodialýzy je nutný přístroj “umělá ledvina” obsahující dialyzační monitor s dialyzátorem, dále pak dialyzační koncentrát a vhodný cévní přístup u pacienta.

Podle uspořádání dialyzační membrány v dialyzátoru rozlišujeme dva druhy - kapilární nebo deskový dialyzátor.

Membrána v kapilárním dialyzátoru je tvořena tisíci dutými vlákny uloženými v pouzdře (obr. č. 9). Vlákny je proháněna krev, protiproudovým směrem pak protéká mezi vlákny dialyzační roztok. V deskovém dialyzátoru je membrána složena do listů, mezi nimiž proudí dialyzační roztok (obr. č.10).

Dialyzační monitor se skládá z krevního modulu s pumpou, dialyzačního modulu, ultrafiltračního modulu, signalizačního zařízení a přídavného zařízení.

Dialyzační roztok se připravuje ze speciálně upravené vody a bikarbonátového nebo acetátového koncentrátu.

Před zahájením i po skončení dialýzy je nemocný zvážen, je mu změřen krevní tlak a laboratorně vyšetřena krev na krevní obraz, biochemii a srážlivost (APTT), která je sledována i v průběhu dialýzy.

5.2.1.1. Úloha sestry při dialyzační léčbě

Hemodialyzační středisko je z důvodu zvýšeného výskytu hepatitidy oddělením infekčním, vzhledem ke komplikovanosti nemocných a práci s mimotělním oběhem je zároveň i jednotkou intenzivní péče. Sestra vykonává vlastní proceduru hemodialýzy. Musí výborně ovládat obsluhu přístroje a péči o pacienta, přitom musí být schopna řešit případné komplikace ohrožující život.

Vlastní péče o pacienta začíná jeho příchodem do dialyzačního sálu. Sestra mu změří krevní tlak, puls, teplotu a zváží jej, aby se zjistil váhový přírůstek. Pacient poté zaujme pohodlnou polohu na lůžku a sestra ho připraví pro punkci shuntu. Při vlastní punkci je sterilně oděna, potřebné nástroje má na sterilním stolku a oblast vpichu (po předchozí dezinfekci) sterilně zarouškuje. Po zavedení jehel je i s končetinou fixuje do stálé polohy. Jehly připojí k arteriálnímu a venoznímu setu a spustí krevní pumpu, čímž je dialýza zahájena.

Během dialýzy plní všechny ordinace lékaře sleduje pacienta a pravidelně měří vitální funkce. Po skončení pacienta odpojí od přístroje, odstraní jehly ze shuntu a místa vpichů poté komprimuje sterilními čtverci (6).

5.2.2. Cévní přístupy

Cévní přístupy jsou buď dočasné nebo trvalé. Jako dočasný přístup se používá dvoucestný katetr (double lumen) zavedený do centrální žíly (vena femoralis, v. subclavia, v. jungularis). Je určen k omezenému počtu výkonů. Volíme jej u nemocných s náhlým  selháním ledvin, u intoxikovaných nebo u nemocných v chronickém dialyzačním programu po dobu nepoužitelnosti trvalého cévního přístupu (obr. č. 5).

Trvalým řešením je podkožní arterio venozní zkrat (shunt, fistule, píštěl) na horní končetině. Volíme jej u nemocných, u kterých se bude hemodialýza pravidelně opakovat po dobu měsíců i let. Prvním – nejstarším přístupem byl Scribnerův shunt, jehož životnost vzácně překročila několik měsíců (obr. č. 6). V dnešní době je klasickým cévním přístupem vnitřní arteriovenozní zkrat, což je spojení end to side mezi a. radialis a v. cephalica       (obr. č. 7). Vlivem hemodynamických poměrů se “zkratová žíla” rozšíří, vyklene se nad nivaeu a je snadno přístupná pro punkci.

5.2.3. Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza je náhrada vylučovací funkce ledvin využitím dialyzační schopnosti vlastní pobřišnice. Provádí se výměnami 1 - 3 litrů elektrolytového roztoku s glukózou, zaváděného do peritoneální dutiny speciálním Tenckhoffovým nebo Swan - Neckovým katetrem. Jedna výměna sestává z napuštění čerstvého sterilního peritoneálního roztoku do břišní dutiny, prodlevy roztoku v ní a jeho následného vypuštění (5).

5.2.4. Další očišťovací metody

Hemofiltrace je další léčebná metoda, jejíž princip spočívá ve filtraci krve hemofiltrem, který je obdobou kapilárního dialyzátoru, leč použitá membrána je vysokopropustná.

Hemodiafiltrace je kombinací hemodialýzy a hemofiltrace.

Hemoperfuze je přístrojová, technicky náročná, metoda, jejíž princip spočívá ve vychytávání vysoce koncentrovaných látek z krevního oběhu na vhodný absorbční materiál uložený v kapsli.

Plazmaferéza je metoda umožňující oddělení pazmy od krevních buněk pomocí membránové filtrace.

5.3. Transplantace ledvin

V současné době je transplantace ledvin z dárců s prokázanou smrtí mozku již zcela rutinní metodou léčby selhání ledvin. Ve srovnání s dialýzou poskytuje nemocnému delší přežití a zároveň přibližuje kvalitu jeho života kvalitě života běžné populace.

Pacienti s CHSL jsou obvykle indikováni k transplantaci až po zahájení dialyzační léčby. U nemocných po transplantaci ledvin je nutná doživotní imunosuprese.

5.3.1. Transplantační program

Všichni nemocní léčení v dialyzačním programu, u nichž ošetřující lékař doporučí transplantační výkon, jsou zařazeni mezi čekatele na transplantaci ledviny. Vedením seznamu a organizací transplantačních výkonů jsou pověřena koordinační centra v transplantačních střediscích. Největší sídlí v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.

V čekací listině je dvojí pořadí:

a)      urgentní pořadí - osoby, u nichž se očekává přežití v dialyzačním programu nejdéle okolo 4 týdnů. Počet těchto nemocných nepřesahuje 1 - 2 %.

b)      normální pořadí - čekatelé seřazení podle kompatibility v krevní skupině a podle shod v HLA antigenech.

V České republice se transplantace ledvin provádějí v šesti centrech, které přijímají nemocné z určité spádové oblasti, aby doprava nemocného k operaci byla co nejkratší.

Kontraindikace transplantačního výkonu jsou totožné s kontraindikacemi přijetí do pravidelného dialyzačního léčení, dále to jsou všechny stavy bránící provedení operačního výkonu a trvalému podávání imunosupresiv. Do přechodných kontraindikací řadíme infekce, akutní hepatitidu, aktivní vředovou chorobu, těžkou srdeční nedostatečnost, maligní hypertenzi a pod.

6. Závěrečné shrnutí

Hlavní funkcí ledvin je zbavovat organismus katabolitů vznikajících metabolismem bílkovin a aminokyselin, podílet se na udržování vnitřního prostředí a zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy. Při porušení jejich funkce dojde k narušení homeostázy a člověk je zaplaven toxickými látkami. Rozvíjí se stav urémie provázený nervovými, gastrointestinálními, kožními, respiračními a biochemickými změnami.

K chronickému selhání ledvin vedou renální onemocnění (glomerulonefritida, tubulointersticiální nefritida, polycystické ledviny atd.), která způsobují postupný zánik nefronů. Při poklesu pod 20 % jejich celkového počtu je ohrožena funkce ledvin.

Mezi příznaky chronického renálního selhání patří zpočátku polyurie, postupně oligoanurie, dyspeptické potíže (škytavky, zvracení, průjmy, nechutenství), kardiovaskulární změny (hypertenze, otoky, uremická perikarditida), anemie, kožní projevy (slámově žlutá, šedá kůže, pruritus), kostní změny v důsledku poruchy vápníkového a fosfátového metabolismu, případně neuropsychické poruchy (apatie, spánková inverze, neklid, poruchy vědomí atd.).

V diagnostice jsou užívány vyšetřovací metody anamnestické, základní klinické vyšetření, základní laboratorní vyšetření krve (hematologické, biochemické), vyšetření moče (biochemické kvalitativní, kvantitativní, mikrobiologické), funkční vyšetření ledvin, zobrazovací metody (ultrasonografie, rentgen, vylučovací urografie, CT ledvin, radioizotopové vyšetření atd.), renální biopsie a v neposlední řadě celkové interní vyšetření.

Z hlediska léčby je kladen důraz na dietní opatření, úpravu vnitřního prostředí (acidózy a iontové nerovnováhy), podporu kardiovaskulárních funkcí, antibiotickou clonu v případě infektu, forsáž ledvin pomocí kličkových diuretik, eliminační metody a zařazení pacienta do transplantačního programu.

Diuretika jsou léky vyvolávající diurézu. Saluretika účinkují prostřednictvím útlumu resorpce NaCl. To vede ke snížení resorpce vody, což má za následek redukci objemu ECT. Kotransportní systém Na⁺ - 2Cl^- - K⁺ v tlustém segmentu ascendentního raménka Henleovy kličky inhibují tzv. “kličková” diuretika (např. Furosemid). Jsou vysoce účinná a nepřímo zvyšují vylučování K⁺. Resorpci Ca₂⁺ a Na⁺ v distálním tubulu tlumí především thiazidy. Rovněž zvyšují vylučování K⁺ . Při léčbě diuretiky je vždy nutné sledovat výdej tekutin.