Ledvina III.

Proces znamená způsob logického myšlení, který není specifický pouze pro ošetřovatelství. Na každý obor a úsek práce lze aplikovat osvojení si přístupu k vykonávání činností. Jedná se o systematický přístup na podkladě informací, plánování, realizace a hodnocení. V ošetřovatelském procesu je kladen velký důraz na vyjádření intelektuální a behaviorání složky ošetřovatelství.

První fází ošetřovatelského procesu jsou informace, údaje o nemocném. Získáváme je z mnoha zdrojů, abychom si vytvořili objektivní pohled na pacienta a jeho potřeby související se změnou zdravotního stavu.

Shromažďováním informací o pacientovi provádíme ošetřovatelskou anamnézu. Zaměřujeme se na to, jak vnímá svoji nemoc, jak ji prožívá, jaké jsou jeho reakce na projevy nemoci, na možnosti sebepéče, na rozsah závislosti na druhé osobě. Tím se ošetřovatelská anamnéza liší od lékařské, která je zaměřena na údaje o příčině nemoci.

Otázky při anamnéze formulačně zaměřujeme na pacienta a na jeho potřeby. Respektujeme biologická, psychosociální a ekonomická hlediska, a také společensko kulturní potřeby pacienta. V jednotlivých zdravotnických zařízeních, na různých odděleních či ošetřovacích jednotkách může být struktura otázek odlišná. Zajímáme se především o osobní údaje včetně lékařské diagnózy, činnosti denního života (hygiena, vyprazdňování, jídlo, spánek), fyzický stav (vzhled kůže, smysly), psychický stav, sociálně - ekonomickou situaci (zdravotní pojištění, podmínky bydlení), společenské a kulturní zájmy.

Nashromážděné informace je třeba dále analyzovat. Analýza dat představuje vytřídění, zpracování údajů, informací o nemocném získaných ze všech zdrojů. Sestra provádějící analýzu se snaží vystihnout priority péče. Problémy, které má pacient v době rozhovoru, považujeme za akutní. Z hlediska ošetřovatelského procesu jsou pro nás významné i potřeby potenciální, to jest očekávané, které se v souvislosti s vývojem zdravotního stavu mohou projevit.

Problémy a potřeby zjištěné při sběru informací dělíme pro další postup podle toho:

a)      zda se nevztahují ke zdravotnímu stavu a ošetřovatelské péči,

b)      jsou-li potenciální, mohou se projevit a zhoršit zdravotní stav či komplikovat ošetřovatelskou péči,

c)      zda jsou akutní a je třeba je řešit,

d)     jsou-li permanentní, vyplívají z chronického onemocnění.

Z analýzy všech údajů sestavíme ošetřovatelský souhrn, který stručně vystihuje současný stav a potřeby pacienta. Používáme jej při předávání informací ústní formou (předávání služby), při předání nemocného do péče jiného člena týmu, přeložení do jiného zařízení nebo do domácí péče.

Zformulovaný pacientův problém, který je nutné v rámci ošetřovatelského procesu řešit, uspokojit či zabezpečovat, je ošetřovatelská diagnóza. Její zformulování se skládá ze tří částí:

a)      symptomů a syndromů,

b)      rozpoznání (identifikace jejich pravděpodobné příčiny),

c)      formulace diagnózy - krátce a přesně, musí mít vztah k problémům pacienta a základ v ošetřovatelské anamnéze.

Správnou formulaci ošetřovatelské diagnózy může ovlivnit více faktorů. Záleží na teoretických vědomostech sestry, jejích praktických zkušenostech, momentálním stavu, intuici, intelektových a vyjadřovacích schopnostech. Problém musí být zásadně formulován ošetřovatelsky, ne medicínsky. Lékařská diagnóza je zaměřena k nemoci, zatímco ošetřovatelská popisuje narušení funkce něčeho.

Druhá fáze ošetřovatelského procesu, která začíná ošetřovatelskou diagnózou je plánování. Pokud je nemocný ve vážném zdravotním stavu, provede sestra jen orientační rozhovor, případně zjištění důležitých údajů. Primárně je nemocnému poskytnuta péče a zajištěny lékařské ordinace, po zlepšení celkového stavu je odebrána podrobná ošetřovatelská anamnéza.

Po zformulování ošetřovatelské diagnózy je potřeba stanovit cíl, čeho musíme u nemocného dosáhnout. Je-li cíl stanoven, následuje formulace činnosti, sesterská ordinace, která tento cíl zabezpečí.

Třetí fází ošetřovatelského procesu je realizace - provedení. Obsahuje v první řadě zajištění ordinací lékaře, pak provedení sesterských ordinací. Sesterská a lékařská ordinace mohou být někdy totožné.

Práce sestry podle vlastního ošetřovatelského plánu přispívá ke komplexnosti péče o pacienta a jeho rodinu, zkvalitňuje péči a pozitivně ovlivňuje psychický stav nemocného.

Hodnocení je poslední fází ošetřovatelského procesu. Může prokázat pozitivní i negativní výsledek, stejně jako očekávaný a neočekávaný. Pacient může svými reakcemi a postoji výsledek ovlivnit, musí být však hodnotitelný. Frekvence hodnocení závisí na situaci, která je dána zdravotním stavem nemocného i specifitou oddělení. Na jednotkách intenzivní péče a odděleních akutní medicíny bude hodnocení prováděno častěji, na odděleních standardních a s dlouhodobě ležícími pacienty pak v delších časových intervalech. Hodnocení vychází z porovnání údajů v ošetřovatelské anamnéze s formulací ošetřovatelské diagnózy, stanovení cílů a činností. Při hodnocení bereme v potaz, zda plánovaného cíle:

a)      bylo dosaženo,

b)      bylo dosaženo částečně nebo

c)      nebylo dosaženo.

I v konkrétní fázi ošetřovatelského procesu ukazuje rozbor výsledků hodnocení možná řešení. Praktická část ošetřovatelství se tak stává procesem, který nekončí, aktivizuje nemocného, sestru i další spolupracovníky zainteresované na péči.
1.1. Ošetřovatelský proces u nemocného s chronickým selháním ledvin

1.1.1. Ošetřovatelské diagnózy

• zvýšení objemu tělesných tekutin v důsledku poruch renálních funkcí
• poruchy výživy ze sníženého příjmu potravy v důsledku neschopnosti přijímat a zpracovávat dostatečné množství potravy
• potencionální riziko infekce v důsledku oslabení imunity a invazivních diagnosticko - terapeutických postupů
• alterace kognitivních funkcí v důsledku hromadění toxických odpadů v organismu
• únava v důsledku poklesu látkového a energetického metabolismu a anemie
• změny v srdečním výdeji v důsledku změn systémového zatížení
• sociální izolace v důsledku vazby na dialyzační program
• stavy duševní tísně a beznaděje v důsledku selhávání tělesných funkcí
• poruchy sebekoncepce v důsledku chronické choroby

1.1.2. Ošetřovatelský plán a jeho realizace

Při dekompenzaci stavu je pacient uložen na interní oddělení nebo na jednotku intenzivní metabolické péče.

1.1.2.1. Biologické potřeby

Poloha a pohybový režim

• poloha přirozená, nejlépe mírný Fowler
• pohybový režim dle aktuálního stavu pacienta

Monitorace, sledování

• trvale TK, P, vědomí, dýchání, EKG, saturace O₂, chování
• tělesná hmotnost před a po hemodialýze
• otoky
• bilance tekutin
• výsledky statimových laboratorních vyšetření
• příznaky infekce (celkové, lokální)
• napětí a barva kůže
• psychický stav pacienta
• vedlejší účinky léků

Péče o invazivní vstupy

• cévní přístupy v případě eliminačních metod (AV shunt, CŽK “double lumen”)
• AV shunt - ochrana končetiny před úrazem, námahou, chladem a infekcí, neprovádět krevní odběry, neměřit krevní tlak, edukace pacienta
• centrální žilní vstup - sterilní manipulace, sterilní krytí, kontrola průchodnosti a okolí místa vpichu, poučení pacienta
• peritoneální katetr - přísná sterilita, edukace pacienta, kontrola místa zavedení, celkového stavu, subjektivních známek

Hygienická péče

• zhodnocení stavu soběstačnosti pacienta
• opatření proti vzniku dekubitů a opruzenin (při průjmech zvýšená péče hygieně perinea)
• aktivizace nemocného

Výživa

• zhodnocení stavu výživy pacienta
• dietní opatření odpovídající skutečnosti, že nejsou dostatečně vylučovány metabolity z organismu (zejm. bílkoviny)
• zvýšený podíl tuků, cukrů a vitamínů v dietě
• omezení příjmu soli
• poučení pacienta, aby se vyhýbal potravinám s vysokým obsahem kalia (čokoláda, sušené ovoce, ořechy atd.)
• úprava příjmu tekutin dle hmotnosti, edémů a laboratorních výsledků

Vyprazdňování

• zhodnocení úrovně sebepéče ve vyprazdňování
• sledování specifické váhy moče
• sledování bilance tekutin
• péče o genitál

Spánek a odpočinek

• zhodnocení stavu odpočinkové aktivity a kvality spánku u pacienta, provedení příslušných opatření
• v důsledku dialyzačního programu (noční program) může být zásah do fyziologických biorytmů organismu

1.1.2.2. Psychosociální potřeby

Nemocní s chronickým selháním ledvin jsou vystaveni velkému psychickému stresu. Jejich dosavadní způsob života se výrazně mění řadou subjektivních potíží, stále se zhoršujícím stavem, který často vrcholí zařazením do dialyzačního programu. Pacient, zařazený do dialyzačního programu, se setkává s řadou problémů:

a)      biomedicinské - oblast kardiovaskulárního systému, krvetvorby, gastrointestinálního systému atd.

b)      psychologické - obranné mechanismy

c)      sociální - ohrožení pracovní kariéry, invalidita, disharmonie rodinných vztahů atd.

d)     ekonomické - závislost na dialyzačním centru

Po zařazení do dialyzačního programu se u většiny pacientů objevuje radost. Přístroj nahrazuje životně důležitý orgán, zachraňuje život. V následujícím období je pacient rozčarován z pocitu, že nutnost pravidelné dialýzy mu diktuje jeho rozvrh aktivit. Často se chová agresivně vůči sobě, okolí i přístroji. Po různě dlouhé době se pacient většinou adaptuje na skutečnost a vyrovná se s nemocí i způsobem léčby. Naději na zlepšení představuje zařazení do transplantačního programu.

1.1.3. Domácí péče

Domácí péče o pacienty s chronickým selháním ledvin představuje:

• dispenzarizaci v nefrologické poradně
• plnou informovanost o chorobě a dialyzační metodě
• možnost výchovy zejména mladých pacientů o nových trendech způsobů provádění eliminačních metod v domácím prostředí, možnost samostatného provádění např. peritoneální dialýzy
• vyvarovat se infektům, nepobývat ve velkých kolektivech hlavně v období epidemií chřipkového onemocnění
• plnou a dostatečnou informovanost ve spolupráci s dietní sestrou o životosprávě

organizovaná sdružení takto postižených - ekonomické a sociální výhody, rekreační pobyty s možností dialýzy a lékařským dohledem

2. Ošetřovatelský proces u pacientky M.M., ženy, narozené 1917

Hlavní diagnóza: chronické renální selhání v důsledku chronické glomerulonefritidy,

dehydratace z průjmů nejasné etiologie.

Další diagnózy: Diabetes mellitus II. typu,

sekundární hypertenze,

cholecystolithiáza - stav po opakované extrakci konkrementů                                                                             endoskopickou cestou

proliferativní retinopatie,

polyneuropatie smíšené etiologie,

polyartroza,

sekundární anemie,

thyreopatie,

chronická žilní insuficience dolních končetin.

2.1. Anamnéza

2.1.1. Lékařská anamnéza

N.O.: několikadenní nauzea, opakované zvracení, průjmy nejasné etiologie, kreatinin     639 µmol/l, po zavodnění pokles na 554 µmol/l, zmírnění potíží

R.A.: vdova, bezdětná, otec zemřel na CMP, matka v mladém věku na malignitu štítné žlázy, 1. bratr zemřel v mládí na tyfus, 2. bratr zemřel na CMP, 3. bratr zemřel na infarkt myokardu, amputované obě DK pro diabetickou gangrénu, sestra žije, slabý DM

S.A.: bankovní úřednice v důchodu, žije sama v bytě 1 + 1, 2. patro bez výtahu

G.A.: porod 0, potrat 0, stav po operaci ovariální cysty.

Chronická medikace: dieta č. 9 s omezením bílkovin,

Blocalcin, Milurit, Acidum folicum, Pyridoxin, Calcium effervescens, Furon, Calcium carbonicum

2.1.2. Ošetřovatelská anamnéza

Přijetí: opakované, poslední hospitalizace 12/1994 - 1/1995 s Dg.: biliární kolika s obstrukčním ikterem a následným odstraněním konkrementu při ERCP - papilotomie

Nynější přijetí: na JIMP přijata 1. 12. 1999 ve 13 hodin (překlad ze standardního oddělení, kde byla hospitalizována od 16. 11. 1999) s dehydratací z průjmů nejasné etiologie (pravděpodobně uremické), kreatinin 629 mmol/l,                   kalium 5,6 mmol/l, acidoza (BE – 5), zvážení hemodialýzy – zavedení CŽK “double lumen” Seldingerovou metodou cestou v. subclavia do horní duté žíly.

Fyzický stav: normostenička, tělesná hmotnost 65 kg, výška 157 cm

Alergie: neudává

Biologické potřeby:

Poloha a pohybový režim: pacientka chodí s oporou (o holi), příp. s doprovodem, nyní relativní klid na lůžku, posazuje se s mírnou dopomocí, bez opěry se v sedě dlouho neudrží, polohování zvládá sama, nutno připomínat

Bolest: občasná kolikovitá bolestivost břicha, bolestivost kloubů zejména nosných

Kůže: barva mírně nažloutlá až do šeda, suchá, se známkami dehydratace, kožní turgor snížený, narušení integrity v místě zavedení CŽK – později se známkami lokálního zánětu (zarudnutí, bolestivost), v obličeji a na rukou stařecké skvrny, vrásčitá kůže, v podbříšku jizva po gynekologické operaci, na dolních končetinách varixy, na bércích hnědavé zbarvení, lesk

Sliznice: anemické, suché, v dutině ústní s povlakem

Smysly: stařecká nedoslýchavost, naslouchátko nemá, dalekozrakost, používá brýle na čtení

Chrup: kompletní protéza

Výživa: dietní omezení – dieta č. 9 s omezením bílkovin, nechutenství

Vyprazdňování: stolice - průjem, mikce bez potíží

Soběstačnost: částečná nesoběstačnost při hygieně, oblékání, pohybu, stravování, vyprazdňování

Odpočinek: zvýšená potřeba odpočinku, pocit únavy

Spánek: noční nespavost, spánková inverze – pospává přes den

Fyziologické funkce: TK – 120/90 mm Hg, P – 76/min, sinusový rytmus, D – 20/min,      TT - ±36,5 ^oC

Psychosociální potřeby:

komunikace bez omezení, společenská, bankovní úřednice v důchodu, žije sama v bytě 1 + 1, 2. poschodí bez výtahu, bezdětná, nejbližší příbuzní: sestra a neteř (lékařka), které ji pravidelně navštěvují a po propuštění se o ni postarají, kontakt se sociální sestrou nutný nebude

Zájmy, záliby: četba knih, časopisů a novin, doma poslech rádia a sledování TV
2.2. Vyšetření provedená u pacientky před přijetím na JIMP a jejich výsledky

2.2.1. Rentgen srdce a plic

Datum: 17. 11. 1999

Závěr: Plíce - kalcifikovaný primární komplex vpravo, bránice ostře konturovaná,

srdce zvětšené, skleróza hrudní aorty.

2.2.2. Břišní ultrasonografie

Datum: 18. 11. 1999

Závěr: Vícečetná drobná cholecystolithiáza, známky chronické cholecystitidy se zvětšením

žlučníku, pokročilá nefropatie se zmenšením ledvin, drobná cysta v každé ledvině.

2.2.3. Duplexní sono karotid

Datum: 18. 11. 1999

Závěr: Tloušťka intimy v ACC - 0,50 mm, hemodynamicky významné stenózy v

extrakraniálním úseku karotid nezjištěny.

2.2.4. Sonografie štítné žlázy

Datum: 19. 11. 1999

Závěr: Struma s několika naznačenými nodozitami.

2.2.5. Gastroskopie

Datum: 23. 11. 1999

Závěr: Hiátová hernie, výrazný biliozní reflux, aftozní gastropatie, jinak normální nález do

D2.

2.2.6. Nativní snímek břicha

Datum: 25. 11. 1999

Závěr: V colon velké množství stolice, plyn v tenkém střevě ani hladinky neprokázány,

podbrániční prostory volné, pneumocholedochus.

2.3. Vyšetření provedená během hospitalizace na JIMP a jejich výsledky

2.3.1. Biochemické vyšetření

2.3.1.1. Biochemické vyšetření krve

tabulka č. 1 – hodnoty biochemického vyšetření krve u paní M.M.

2.3.1.2. Elektroforéza proteinu séra

tabulka č. 2 – hodnoty elektroforézy proteinu séra u paní M.M. ze dne 2. 12. 1999

2.3.2. Hematologické vyšetření

2.3.2.1. Sedimentace

tabulka č. 3 – hodnoty sedimentace erytrocytů u paní M.M. ze dne 1. 12. 1999 (sedimentace je zvýšená)

2.3.2.2. Krevní obraz

tabulka č. 4 – hodnoty krevního obrazu u paní M.M.

2.3.3. Izoserologické vyšetření

Krevní skupina: 0, Rh pozitivní

2.3.4. Chemické vyšetření moče + sedimentu

tabulka č. 5 – výsledky chemického vyšetření moče a sedimentu u paní M.M.

2.3.5. Mikrobiologické vyšetření moči

Datum: 6. 12. 1999

Nález: Escherichia coli

Citlivost na antibiotika:

Ampicilin - rezistentní

Cefalotin - rezistentní

Chloramfenicol - rezistentní

Tetracyklin - rezistentní

Trimoxazol - rezistentní

Amoxicilin - rezistentní

Nitrofurantoin - rezistentní

Colistin - citlivý

Oflaxocin - rezistentní

Gentamycin - rezistentní

Amikocin - citlivý

Cefuroxim sodium - rezistentní

Ciprifoxacin - rezistentní

Ceftazidin - citlivý

Imiperem - citlivý

Azteonan - citlivý

Cefotaxim – citlivý

Methylmycin - citlivý

2.4. Ošetřovatelské diagnózy

2.4.1. Snížení objemu tělesných tekutin v důsledku aktivních ztrát

2.4.1.1. Definice

Stav, při kterém se u nemocného objeví známky vaskulární, buněčné a mezibuněčné dehydratace v důsledku aktivních ztrát tekutin (1).

2.4.1.2. Ošetřovatelská diagnóza

Dehydratace v důsledku nadměrných ztrát tekutin při průjmech.

2.4.1.3. Plán ošetřovatelské péče

Sledování příjmu a výdeje tekutin, vitálních funkcí (kvality pulzu, krevního tlaku, centrálního žilního tlaku), tělesných známek dehydratace (koncentrovaná moč, suchost sliznic, zpomalení kapilárního návratu, snížení kožního turgoru, změny psychiky).

Kontrola tělesné hmotnosti a laboratorních nálezů, zvláště hodnot krevního obrazu, elektrolytů, celkové bílkoviny atd.

Aktivní nabízení tekutin, respektování osobních přání pacientky při jejich výběru, psychická podpora, poučení pacientky o důležitosti správné hydratace.

Intravenozní aplikace náhradních roztoků a krevních derivátů dle ordinace lékaře.

Sledování ztrát tekutin střevem, uzpůsobení dávek podávaných tekutin střevním ztrátám a celkovým příznakům dehydratace.

Udržování přiměřené teploty a vlhkosti prostředí v pokoji nemocné.

Důsledná hygienická péče, péče o kůži, aplikace hydratačních krémů. Prevence opruzenin zvláště v okolí anu a genitálu.

Zvláštní péče o dutinu ústní, odstraňování povlaku ze sliznic, vyhledávání a ošetřování případných slizničních defektů.

Péče o oči a spojivkový vak, výplach očí borovou vodou.

2.4.1.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Příjem a výdej tekutin byl pravidelně sledován, arteriální tlak a pulz měřeny po 6 hodinách, centrální žilní tlak technikou vodního sloupce po 12 hodinách. Sledovány a dokumentovány tělesné známky dehydratace.

Perorální tekutiny byly neustále nabízeny, pacientce bylo opakovaně vysvětlováno, že musí pít, i když nemá subjektivní pocit žízně, poskytnuto více druhů nápojů na výběr. Nemocné bylo opakovaně zdůrazňováno, že dostatečná hydratace výrazně přispěje ke zlepšení jejího celkového stavu.

Dle ordinace lékaře bylo denně podáváno i.v. 2 x 500 ml 0,9 % NaCl a 2 x 500 ml 10 % Glukózy. 7. 12. podáno též 2 x 300 ml erytrocytového koncentrátu.

Dávky podávaných tekutin byly přizpůsobeny střevním ztrátám a celkovým známkám dehydratace.

Důsledná hygienická péče, péče o kůži, aplikace hydratačních krémů. Prevence opruzenin zvláště v okolí anu a genitálu.

Zvláštní péče o dutinu ústní, odstraňování povlaku ze sliznic, vyhledávání a ošetřování případných slizničních defektů.

Péče o oči a spojivkový vak, výplach očí borovou vodou.

2.4.1.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po zavodnění se celkový stav pacientky zlepšil, zaznamenán i pokles kreatininu z 639 mmol/l na 554 mmol/l.

Perorálně přijímala pacientka tekutiny jen v malých dávkách, bylo nutné jí tekutiny často a opakovaně nabízet.

Díky důsledné péči se stav pokožky zlepšil, zmizely známky dehydratace, kožní turgor normální. Dekubity ani opruzeniny nevznikly.

Díky důsledné péči a dostatečné rehydrataci došlo ke zlepšení stavu sliznice v dutině ústní. Sliznice byly vlhké, povlak se přestal tvořit, výskyt slizničních lézí nebyl zaznamenán. Pacientka měla v dutině ústní příjemný pocit.

Oční komplikace se nevyskytly.

2.4.2. Bolest akutní

2.4.2.1. Definice

Stav, kdy jedinec pociťuje a vyjadřuje přítomnost silného, prudkého nepohodlí nebo silně nepříjemného pocitu (1).

2.4.2.2. Ošetřovatelská diagnóza

Občasná kolikovitá bolestivost břicha vzhledem k průjmům.

2.4.2.2. Plán ošetřovatelské péče

Eliminace vyvolávající příčiny, léčba průjmu.

Pomoc při zaujmutí úlevové polohy, která nemocné nejlépe vyhovuje, použití jednoduchých opatření ovlivňujících bolest (např. přidržení břicha, chladné obklady atd.).

2.4.2.3. Realizace plánu ošetřovtelské péče

Léčba průjmu, podávání živočišného uhlí, pomoc při zaujmutí úlevové polohy, která nemocné nejlépe vyhovuje, použití jednoduchých opatření ovlivňujících bolest (např. přidržení břicha, teplé obklady atd.).

2.4.2.4. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po vyléčení průjmu bolesti ustaly.

2.4.3. Bolest chronická

2.4.3.1. Definice

Stav vyznačující se bolestmi, které trvají déle než 6 měsíců.

Bolest je známkou určité poruchy. Chronické bolesti občas recidivují a vyřazují nemocného dočasně ze života, nebo bývají trvalého rázu. Podstatnou úlohu při chronické bolesti hrají také změny psychiky.

Vyvolávající příčinou bývají chronické tělesné nebo psychosociální újmy na zdraví (1).

2.4.3.2. Ošetřovatelská diagnóza

Bolest kloubů, zejména nosných, dostavující se v závislosti na pohybu vzhledem k degenerativnímu postižení.

2.4.3.3. Plán ošetřovatelské péče

Zjištění vyvolávajících příčin. Realistické zhodnocení intenzity bolesti.

Korekce názorů nemocné na bolest, vysvětlení, že bolest nelze někdy zcela potlačit, ale lze ji výrazně snížit.

Aplikace analgetik, nesteroidních antirevmatik dle ordinace lékaře.

2.4.3.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Jako vyvolávající příčina byla zjištěna polyartróza. Nejintenzivnější byla bolest po ránu, na začátku pohybu - “startovní bolest”.

Analgetika ze skupiny nesteroidních antirevmatik byla podávána dle ordinace lékaře, prováděna rehabilitace kloubů.

2.4.3.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Pacientka trpí polyartrózou a s ní spojenou chronickou bolestí již delší dobu, s touto skutečností je vyrovnána a naučila se s ní žít. Velkým přínosem byla podpora rodiny.