Ledvina IV.

2.4.4. Průjem

2.4.4.1. Definice

Stav, při kterém dochází k častému odchodu řídké, tekuté, neformované stolice (1).

2.4.4.2. Ošetřovatelská diagnóza

Průjem nejasné etiologie.

2.4.4.3. Plán ošetřovatelské péče

Omezení příjmu nestravitelné potravy a všech jejích dráždivých složek.

Zhodnocení stavu hydratace, observace krevního tlaku, pulzu, centrálního žilního tlaku, sledování kožního turgoru, stavu sliznic, hodnot laboratorních vyšetření.

Aplikace léků proti průjmu s ohledem na snížení motility gastrointestinálního traktu a za účelem snížení ztrát tekutin. Zvýšený přísun tekutin obsahujících elektrolyty.

Parenterální přívod tekutin dle ordinace lékaře.

Prevence opruzenin, zvláštní péče o kůži v okolí anu po každé defekaci.

Zvýšení příjmu tekutin, při rehydrataci vyloučení dráždivých tekutin. Doporučení potravin, které udržují normální složení střevní flóry.

2.4.4.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Příjem nestravitelné potravy a všech jejích dráždivých složek omezen.

Rehydratace - zvýšený příjem tekutin s obsahem elektrolytů, podávání tekutin parenterální cestou dle ordinace lékaře. Aplikace léků proti průjmu (Reasec, živočišné uhlí).

Prevence vzniku opruzenin, zvláštní hygienická péče o kůži v okolí anu, důkladné omytí a osušení po každé defekaci.

Poskytnutí potravin, které udržují normální složení střevní flóry (zejm. jogurty).

2.4.4.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Vyprazdňování stolice se vrátilo k normě, pacientka byla rehydratována, ke vzniku opruzenin nedošlo.
2.4.5. Porucha kožní integrity

2.4.5.1. Definice

Stav, při kterém dochází k vývoji poruch kožního krytu (1).

2.4.5.2. Ošetřovatelská diagnóza

Narušení kožní integrity v místě zavedení centrálního žilního katetru “double lumen” do pravé vena subclavia.

2.4.5.3. Plán ošetřovatelské péče

Každodenní kontrola místa vpichu, vyhledávání lokálních známek zánětu, dezinfekce okolí, krytí sterilními mulovými čtverci.

Důsledné dodržování pravidel asepse při manipulaci s katetrem, dezinfekce konusů při napojování infuzí, měření CVP apod., minimální rozpojování.

Kontrola průchodnosti obou pramenů katetru, sledování návratu krve.

Pravidelné měření tělesné teploty.

Při každém uzavření katetru napuštění fyziologického roztoku s Heparinem tzv. “heparinová zátka”.

Poučení pacientky, jak se má k invazi chovat, důraz na opatrné zacházení, opatrnost při mytí,aby katetr nebyl znesterilněn či povytažen. Cílené dotazy na možnou bolest či svědění v okolí místa vpichu.

2.4.5.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Místo vpichu sledováno každý den, dezinfikováno 3 % Peroxidem vodíku a Cutaseptem, kryto sterilními mulovými čtverci.

Při každé manipulaci s katetrem dodržována pravidla asepse (dezinfekce konusů při napojování infuzí, měření CVP apod.), průchodnost obou pramenů pravidelně kontrolována, používání heparinové zátky, minimální rozpojování.

Pacientka poučena o nutnosti opatrného zacházení s katetrem, kladeny cílené dotazy na možnou bolest či svědění v okolí místa vpichu.

2.4.5.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po deseti dnech zavedení CŽK se v místě vpichu vyskytlo lokální zarudnutí, místo bylo citlivé na dotek, katetr byl odstraněn, další nebylo třeba zavádět.
2.4.6. Změny ústní sliznice

2.4.6.1. Definice

Stav, při kterém dochází k chorobným změnám ústní sliznice (1).

2.4.6.2. Ošetřovatelská diagnóza

Extrémní vysušení ústní sliznice následkem snížení salivace při dehydrataci.

2.4.6.3. Plán ošetřovatelské péče

Rehydratace organismu enterální a parenterální cestou.

Zvláštní péče o dutinu ústní, odstraňování povlaku ze sliznic, vyhledávání a ošetřování případných slizničních defektů, preference perorálního příjmu tekutin.

2.4.6.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Nabízení tekutin, edukace pacientky, výběr nápojů dle jejího přání.

Zvláštní péče o dutinu ústní, odstraňování povlaku ze sliznic pomocí Stopanginu a Boraxglycerinu, vyhledávání a ošetřování případných slizničních defektů.

2.4.6.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po rehydrataci došlo k obnově přirozené salivace, pacientka měla v ústní dutině příjemný pocit, slizniční defekty se nevyskytly.

2.4.7. Poruchy soběstačnosti

2.4.7.1. Definice

Stav, při kterém dochází k poruchám schopnosti vykonávat různé činnosti (příjem potravy, dodržování hygienických návyků, koupání, oblékání, celková osobní péče) v časově omezeném, trvalém nebo progresivním schématu (1).

2.4.7.2. Ošetřovatelská diagnóza

Částečná porucha soběstačnosti v příjmu potravy vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Neschopnost otevírat různé obaly potravin a připravovat pokrmy vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Nesoběstačnost v osobní hygieně vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Neschopnost koupat se nebo si umývat některé části těla (záda, dolní končetiny) vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.  Neschopnost dostat se ke zdroji vody vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Snížení schopnosti oblékat se, vyměňovat si prádlo nebo zapínat jednotlivé části oděvu vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Porucha schopnosti udržovat svůj osobní vzhled v přiměřeném stavu vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

Neschopnost dostat se na WC a provádět odpovídající hygienické úkony po stolici vzhledem k pohybovému omezení celkovým stavem, bolestí, infuzní léčbou.

2.4.7.3. Plán ošetřovatelské péče

Dopomoc s příjmem potravy, příprava jídla “k ruce”, rozkrájení některých potravin před pacientkou, pohodlné a jisté usazení pacientky k jídlu, aktivizace k soběstačnosti.

Dopomoc s osobní hygienou, poskytnutí vody k lůžku, aktivizace k soběstačnosti, omytí částí těla, které si pacientka nezvládne omýt sama (záda, genitál, dolní končetiny).

Dopomoc s oblékáním, péče o osobní vzhled pacientky.

Poskytnutí pomůcek pro vyprazdňování k lůžku, provádění odpovídajících hygienických úkonů po stolici, které pacientka sama nezvládne, péče o okolí análního otvoru.

2.4.7.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Příprava jídla, pohodlné usazení pacientky, pomoc při jídle, rozkrájení některých potravin, aktivizace k soběstačnosti.

Dopomoc s osobní hygienou, poskytnutí vody k lůžku, aktivizace k soběstačnosti, omytí částí těla, které si pacientka nezvládne omýt sama (záda, dolní končetiny, genitál).

Dopomoc s oblékáním, péče o osobní vzhled pacientky.

Poskytnutí pomůcek pro vyprazdňování k lůžku, provádění odpovídajících hygienických úkonů po stolici, které pacientka sama nezvládla.

2.4.7.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

S pomocí při příjmu potravy,s hygienou, oblékáním a péčí o osobní vzhled byla pacientka spokojena, dle svých možností se snažila maximálně spolupracovat a nacvičovat samostatné provádění většiny úkonů. Většinu úkonů postupně zvládla téměř samostatně.

2.4.8. Poruchy spánku

2.4.8.1. Definice

Poruchy časového rozvrhu spánku, které vyvolávají pocity tělesné únavy a narušují celý způsob života nemocného (1).

2.4.8.2. Ošetřovatelská diagnóza

Noční nespavost a rozvoj spánkové inverze vzhledem k hospitalizaci, věku, chronickému onemocnění, umístění na JIP.

2.4.8.3. Plán ošetřovatelské péče

Zaměstnání pacientky během dne (rozhovorem, oblíbenými činnostmi, rehabilitací, nácvikem sebepéče). Zajištění nočního klidu, eliminace rušivých elementů (světlo, hluk). Před spaním úprava lůžka a masáž zad.

Vhodné rozvržení léčebně – ošetřovatelské péče tak, aby nenarušovala odpočinek a noční spánek.

V případě potřeby podávání hypnotik dle ordinace lékaře.

Prevence závislosti na hypnotika (benzodiazepiny), snaha o omezení dávek. Pokus o navození spánku alternativními postupy (autogenní trénink, relaxační hudba atd.).

2.4.8.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Rozhovor s pacientkou během dne, zaměstnání rehabilitací, nácvikem sebepéče, četbou. Úplné zajištění nočního klidu a úprava léčebně – ošetřovatelské péče nejsou na JIP vždy možné. Před spaním úprava lůžka a masáž zad.

Pokus o autogenní trénink.

Podávání Rohypnolu na noc dle ordinace lékaře.

2.4.8.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Činnosti ve dne pacientka vždy uvítala, ve chvílích když se jí nikdo nevěnoval často usínala. V noci se spánek dostavoval po podání hypnotik, nácvik autogenního tréninku nebyl úspěšný.

2.4.9. Únava, únavový syndrom

2.4.9.1. Definice

Zdrcující, přetrvávající pocit vyčerpanosti a neschopnosti vykonávat fyzickou i duševní činnost (1).

2.4.9.2. Ošetřovatelská diagnóza

Únava v důsledku anemie a poruchy látkového a energetického metabolismu.

2.4.9.3. Plán ošetřovatelské péče

Sledování denního kolísání energetických projevů pacientky, pomoc při úkonech, které ji nadměrně vyčerpávají, dodržení dostatečného odpočinku.

Sledování hodnot krevního obrazu. Úprava anemie dle ordinace lékaře.

Kontrola sliznic.

Kompenzace hypoxemie při anemii dostatečným přívodem kyslíku.

Obohacení stravy o vitamíny a potraviny s obsahem železa.

Aktivizace nemocné k samostatnému provádění různých úkonů, postupné zvyšování jejich intenzity.

Korekce poruch spánku.

2.4.9.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Pozorování kolísání energetických projevů pacientky, pomoc při úkonech, které ji nadměrně vyčerpávají, dodržení dostatečného odpočinku.

Sledování hodnot krevního obrazu, aplikace krevních přípravků dle ordinace lékaře.

Aktivizace pacientky k samostatnému provádění úkonů v oblasti rehabilitace, stravování, osobní hygieny, postupné zvyšování jejich intenzity.

Dostatečný přívod kyslíku kyslíkovými “brýlemi” dle ordinace lékaře.

2.4.9.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po úpravě anemie se pacientka cítila lépe, samostatně zvládala stále více úkonů.

2.4.10. Snížení výkonnosti

2.4.10.1. Definice

Stav, který se vyznačuje nedostatkem tělesné i duševní energie k provádění běžných denních úkonů (1).

2.4.10.2. Ošetřovatelská diagnóza

Snížení výkonnosti a snadná unavitelnost vzhledem k celkové slabosti, anemii, dehydrataci a zvýšeným energetickým nárokům při plnění obvyklých denních aktivit.

2.4.10.3. Plán ošetřovatelské péče

Sledování vitálních funkcí, bilance tekutin, kognitivních projevů pacientky, změn krevního tlaku, srdeční a dechové frekvence, barvy kůže, psychických projevů.

Kompenzace hypoxemie při anemii dostatečným přívodem kyslíku.

Prevence přetěžování pacientky. Snižování intenzity zátěže nebo její přerušení při nežádoucích změnách fyziologických projevů.

Postupné zvyšování cvičební zátěže pacientky, dostatek odpočinku.

Vytvoření pozitivní atmosféry, spolupráce s dalšími odborníky (psychologické poradenství, fyzioterapie, rehabilitace atd.).

2.4.10.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Sledování vitálních funkcí, bilance tekutin, kognitivních projevů pacientky, změn krevního tlaku, srdeční a dechové frekvence, barvy kůže, psychických projevů.

Aplikace kyslíku kyslíkovými “brýlemi”.

Přerušení zátěže při náhlé slabosti nebo závrati. Poskytnutí odpočinku.

Pozvolné zvyšování cvičební zátěže.

2.4.10.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Po úpravě anemie a vymizení únavy stoupla výkonnost pacientky. Samostatně zvládala stále více úkonů a měla subjektivně lepší pocit.

2.4.11. Poruchy tělesné hybnosti

2.4.11.1. Definice

Stav snížené schopnosti provádět samostatně tělesné pohyby (1).

2.4.11.2. Ošetřovatelská diagnóza

Snížená hybnost vzhledem k polyartróze, polyneuropatii, bolesti, únavě, snížení svalové síly, celkovému stavu a infuzní léčbě. Závislost na druhé osobě i na podpůrných pomůckách.

2.4.11.3. Plán ošetřovatelské péče

Maximální dopomoc k pohybu, poskytnutí podpůrných pomůcek.

Tlumení bolesti dle ordinace lékaře (zvláště před cvičením), spolupráce s rehabilitační sestrou, aktivizace pacientky k samostatnosti.

V případě potřeby (rehabilitace) dočasné přerušení infuze po domluvě s lékařem.

2.4.11.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Pomáhání pacientce při pohybu, poskytnutí podpůrných pomůcek.

Podávání analgetik dle ordinace lékaře, aktivizace pacientky k samostatnosti, spolupráce s rehabilitační sestrou.

Při vzdálení pacientky z lůžka dočasně přerušena infuze.

2.4.11.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Při rehabilitaci pacientka aktivně spolupracovala, s pomocí byla spokojena.

2.4.12. Poruchy vyprazdňování moče

2.4.12.1. Definice

Stav, při kterém dochází k poruchám výdeje moče (1).

2.4.12.2. Ošetřovatelská diagnóza

Oligurie vzhledem k chronickému selhávání ledvin.

2.4.12.3. Plán ošetřovatelské péče

Sledování výdeje moče, bilance tekutin, měření specifické váhy moče, CVP.

Péče o dostatečnou hydrataci, edukace pacientky, aktivní nabízení tekutin, respektování osobních přání nemocné při jejich výběru.

Kontrola kožního turgoru, hydratace sliznic.

2.4.12.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Sledování výdeje moče, bilance tekutin, měření specifické váhy moče, CVP.

Pacientce aktivně nabízeny tekutiny, poskytnuto více nápojů na výběr. O důležitosti dostatečné hydratace pacientka náležitě poučena.

2.4.12.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Následkem rehydratace došlo k přiměřenému výdeji tekutin.

2.4.13. Změny smyslového vnímání

2.4.13.1. Definice

Stav, kdy dochází ke změně množství nebo charakteru přijímaných podnětů, což je spjato s poruchami reakcí na tyto podněty (1).

2.4.13.2. Ošetřovatelská diagnóza

Nedoslýchavost vzhledem k nedostatečné funkci sluchového ústrojí ve vysokém věku. Nepochopení nebo chybné pochopení sdělených informací následkem nedorozumění.

Snížení zrakové ostrosti, dalekozrakost (“stařecké vidění”) vzhledem k nedostatečné funkci zrakových orgánů ve vysokém věku.

Porucha hmatového čití vzhledem k enormně vysušené pokožce při dehydrataci.

2.4.13.3. Plán ošetřovatelské péče

Dodržování obecných zásad při komunikaci s nedoslýchavým pacientem (trpělivost, osvětlený obličej, zřetelná výslovnost, opakování informací, zpětná vazba).

Umístění brýlí na čtení do dosahu pacientky, péče o jejich čistotu. Dostatek světla.

Celkové zavodnění perorální a parenterální cestou, péče o kůži s použitím vhodných hydratačních krémů.

2.4.13.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Trpělivá komunikace, zřetelné a opakované vyslovování sdělovaných informací. Vyzvání pacientky, aby informace opakovala.

Pacientce poskytnuty čisté brýle na čtení do jejího dosahu, aby je mohla kdykoli použít. Vzhledem k umístění lůžka daleko od okna bylo zajištěno umělé osvětlení.

Péče o celkovou hydrataci organismu, promazávání kůže hydratačními krémy.

2.4.13.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Verbální komunikace se obešla bez větších problémů, pacientka sdělovaným informacím porozuměla. Doporučeny naslouchátka.

Své brýle mohla pacientka kdykoli používat, byla spokojená.

Celkovou rehydratací a používáním hydratačních krémů se stav pokožky zlepšil.

2.4.14. Sociální izolace

2.4.14.1. Definice

Pocit osamělosti, kterou jedinec přijímá jako jemu vnucenou ostatními lidmi a kterou považuje za negativní nebo škodlivý stav (1).

2.4.14.2. Ošetřovatelská diagnóza

Částečná sociální izolace vzhledem k umístění na JIP.

2.4.14.3. Plán ošetřovatelské péče

Maximální komunikace s pacientkou, vytvoření co nejlepšího léčebně – ošetřovatelského vztahu.

Umístění nemocné na pokoj s pacientkami podobného věku a diagnózy.

Spolupráce s rodinnými příslušníky pacientky.

2.4.14.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Maximální komunikace s pacientkou, vytvoření co nejlepšího léčebně – ošetřovatelského vztahu.

Spolupráce s rodinnými příslušníky pacientky.

2.4.14.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Pacientka reagovala na společnost velice kladně, byla ochotná ke komunikaci a vděčná za každý čas, který jí byl věnován.

Za nemocnou docházela denně její neteř, lékařka, z jejíž návštěvy měla vždy velkou radost.

2.4.15. Snížená schopnost vést vlastní domácnost

2.4.15.1. Definice

Neschopnost nezávisle a bez cizí pomoci vytvořit a udržovat bezpečné a zdravé domácí prostředí (1).

2.4.15.2. Ošetřovatelská diagnóza

Předpoklad neschopnosti pacientky v samostatném udržování domácnosti po propuštění z hospitalizace vzhledem ke snížené výkonnosti, únavě, chronickému onemocnění, chronické bolesti, ztížené tělesné hybnosti, poruše soběstačnosti, samotě, věku, poruchám smyslového vnímání.

2.4.15.3. Plán ošetřovatelské péče

Rozhovor s pacientkou, vysvětlení, že je malá pravděpodobnost, aby ve svém stavu dobře zvládala sebepéči a vedení domácnosti.

Edukace příbuzných v péči o nesoběstačnou pacientku, podávání léků, jídla a tekutin v souladu s dietním omezením, v hygienické péči, rehabilitaci, psychické podpoře nemocné.

Zvážení dalších alternativ sociální péče v případě, že nemocná zůstane po propuštění sama. Kontaktování sociální pracovnice.

2.4.15.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Pacientce vysvětleno, že bude po propuštění částečně odkázána na péči druhých osob, zvláště v oblasti stravování, vedení domácnosti, hygieny, podávání léků atd.

2.4.15.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Pacientka byla se svým deficitem sebepéče smířena, vyrovnaně přijala realitu. Po propuštění se chce přestěhovat za sestrou.

Léčebně - ošetřovatelskou péči bude po propuštění z hospitalizace zajišťovat neteř nemocné, lékařka.

Kontaktování sociální pracovnice není třeba.
2.4.16. Posttransfuzní komplikace

2.4.16.1. Definice

Stav, kdy se po podání krevního derivátu objeví u nemocného nežádoucí reakce, která zhorší jeho zdravotní stav a může jej ohrozit na životě. Příčinou může být podání inkompatibilní krve s krevní skupinou příjemce, přítomnost pyrogenů, alergenů nebo bakterií v konzervě, příliš rychlá aplikace se zatížením krevního oběhu.

2.4.16.2. Ošetřovatelská diagnóza

Nebezpečí posttransfuzních reakcí vzhledem k podávání krevních derivátů.

2.4.16.3. Plán ošetřovatelské péče

Správné objednání krevních přípravků, zaslání vzorku krve na izoserologické vyšetření a křížový pokus.

Edukace pacientky o podání transfuze.

Důsledné dodržení zásad zacházení s krevní konzervou, uchovávání v chladu. Porovnání krevní skupiny dárce a příjemce, kontrola doby použitelnosti přípravku, kontrola obalu, kvality, porovnání čísla na obalu s průvodkou.

Vedení podrobné dokumentace o transfuzi.

Těsně před podáním změření fyziologických funkcí (krevní tlak, CVP, puls, tělesná teplota), kontrola moče diagnostickými papírky, ohřátí konzervy na 37 ^oC a provedení sanguitestu za přítomnosti lékaře, který na základě výsledku zajišťovací zkoušky odsouhlasí a podepíše aplikaci transfuze.

Podepsání záznamu o transfuzi.

Zahájení převodu a provedení biologického pokusu, sledování celkového stavu pacientky, kladení cílených otázek na možnou bolest v bederní krajině, subjektivní pocity.

Po skončení transfuze kontrola fyziologických funkcí, uskladnění vaku a sanguitedtu na 24 hodin do lednice.

2.4.16.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Krevní přípravky (2 x 300 ml Erytrocytového koncentrátu) byly objednány a zadokumentovány podle předpisů, vyšetření kompatibility souhlasilo, doba expirace nebyla prošlá.

Pacientka byla o podání krevních přípravků poučena, před aplikací jí byly změřeny fyziologické funkce, sanguitest souhlasil lékař schválil transfuzi podpisem.

Nemocné bylo podáno celé množství krevního derivátu, biologický pokus proveden.

2.4.16.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Transfuze proběhla bez komplikací, došlo k úpravě krevního obrazu, pacientka se subjektivně cítila lépe. Aplikaci krevních derivátů jsem zaznamenal do dokumentace.
2.4.17. Sepse

2.4.17.1. Definice

Přítomnost mikroorganismů v celém organismu a v krevním oběhu. Může dojít k rozvoji septického šoku.

2.4.17.2. Ošetřovatelská diagnóza

Riziko rozvoje infekce vzhledem k oslabení imunity a invazivnímu vstupu do centrálního žilního řečiště.

2.4.17.3. Plán ošetřovatelské péče

Ochrana pacientky před kontaktem s infekcí, prevence prochladnutí, důsledná edukace.

Každodenní kontrola místa vpichu, vyhledávání lokálních známek zánětu, dezinfekce okolí, krytí sterilními mulovými čtverci.

Důsledné dodržování pravidel asepse při manipulaci s katetrem, dezinfekce konusů při napojování infuzí, měření CVP apod., minimální rozpojování.

Dodržování pravidel asepse při přípravě infuzí a transfuzí.

Kontrola průchodnosti obou pramenů katetru, sledování návratu krve.

Pravidelné měření tělesné teploty, kontrola fyziologických funkcí.

Při každém uzavření katetru napuštění fyziologického roztoku s Heparinem tzv. “heparinová zátka”.

Poučení pacientky, jak se má k invazi chovat, důraz na opatrné zacházení, opatrnost při mytí,aby katetr nebyl namočen či povytažen.

2.4.17.4. Realizace plánu ošetřovatelské péče

Pacientka chráněna před infekcí hygienickým režimem na JIMP, svědomitým přístupem personálu a dodržováním standardizovaných postupů. O nebezpečí infekce a její prevenci byla náležitě poučena.

Tělesná teplota měřena 2 x denně.

Místo vpichu a jeho okolí sledováno každý den, dezinfikováno Peroxidem vodíku a Cutaseptem, kryto sterilními mulovými čtverci.

Při každé manipulaci s katetrem dodržována pravidla asepse (dezinfekce konusů při napojování infuzí, měření CVP apod.), průchodnost obou pramenů pravidelně kontrolována, používání heparinové zátky, minimální rozpojování.

Pacientka poučena o nutnosti opatrného zacházení s katetrem, kladeny cílené dotazy na možnou bolest či svědění v okolí místa vpichu.

2.4.17.5. Zhodnocení ošetřovatelské péče

Díky důslednému dodržování všech výše popsaných zásad a postupů, personálem i pacientkou, k výskytu iatrogenních komplikací nedošlo.

3. Realizace ošetřovatelského procesu u pacientky M.M., ženy, narozené 1917

3.1. Stanovení priorit ošetřovatelské péče

• Seznámení se s pacientkou, sestavení ošetřovatelské anamnézy, vytyčení hlavních cílů ošetřovatelské péče.
• Důsledné plnění lékařských ordinací, sledování vitálních funkcí, vedení dokumentace.
• Pravidelné provádění odběrů biologického materiálu, sledování laboratorních výsledků.
• Sledování bilance tekutin, důsledná dokumentace příjmu a výdeje tekutin.
• Péče o adekvátní hydrataci nemocné, nabízení tekutin, podávání infuzí dle ordinace, preference perorálního příjmu tekutin.
• Péče  o centrální žilní katetr, kontrola průchodnosti, sledování okolí místa vpichu, pravidelné převazy, dezinfekce, sterilní krytí.
• Zjištění míry soběstačnosti pacientky, dopomoc s pohybem, příjmem stravy a tekutin, hygienickou péčí.
• Aktivizace pacientky k samostatnému provádění úkonů v oblasti příjmu tekutin, stravování, hygieny atd.
• Psychická podpora nemocné, saturace psychosociálních potřeb, vedení rozhovoru.

3.2. Harmonogram ošetřovatelského procesu

3.2.1. Přebírání informací o nemocné

Po příchodu na JIMP dne 6. 12. 1999 jsem převzal hlášení o nemocné od sestry z noční směny. Předávání proběhlo podle zvyklosti pracoviště na sesterně u chorobopisu.

Bylo mi sděleno, že je pacientka na JIMP již 6. den, byla přijata 1. 12. 1999 z oddělení standardní péče s diagnózou chronické renální selhání. Důvodem jejího přijetí bylo zhoršení celkového stavu a laboratorních hodnot při dehydrataci z průjmů nejasné etiologie, které stále přetrvávají a jsou již menší intenzity. Dále jsem dostal informace o zavedeném centrálním žilním katetru, pohybovém režimu nemocné a dietním omezení.

Po převzetí hlášení jsem si ověřil splnění ordinací z noci, naplánoval si postup plnění ranních ordinací a šel jsem se seznámit s pacientkou. Po příchodu na pokoj jsem se jí představil, podal ruku a sdělil své zařazení. Zeptal jsem se nemocné, zda něco v danou chvíli nepotřebuje a ubezpečil ji, že se na mne může obrátit s jakýmkoli problémem.

3.2.2. Monitorace nemocné

Nemocná nebyla připojena na automatický monitor, vitální funkce se měřily klasickým způsobem.

Pacientku jsem nejprve informoval, co míním dělat, poté jsem ji palpačně změřil tepovou frekvenci a krevní tlak pomocí rtuťového tonometru. Následně jsem ji uložil do vodorovné polohy a technikou vodního sloupce změřil centrální žilní tlak. Po změření CVP jsem katetr opět uzavřel heparinovou zátkou. Nakonec jsem nemocné pomohl zaujmout původní polohu (mírný Fowler) a požádal ji o podržení teploměru.

Pacientce jsem dal napít, množství přijatých tekutin jsem připsal na zvláštní lístek na stolku u lůžka. Hodnoty z lístku jsem potom sečetl a výsledek zapsal do bilančního záznamu v dokumentaci.

3.2.2.1. Hodnoty CVP v cm H₂O

tabulka č. 6 – hodnoty CVP u paní M.M.

3.2.2.2. Bilance tekutin

tabulka č. 7 – bilance tekutin u paní M.M.

3.2.3. Krevní odběry

K odběru krve jsem si nejprve vypsal příslušné žádanky, kde jsem požadovaná vyšetření označil, a které jsem opatřil identifikačním štítkem pacientky. Dále jsem si připravil označené zkumavky, 2 stříkačky po 10 ml, stříkačku fyziologického roztoku s heparinem, dezinfekci, mulové čtverečky, emitní misku a ochranné rukavice.

Pacientce jsem odběr krve vysvětlil, poté jsem odezinfikoval konus centrálního žilního katetru, odtáhl heparinovou zátku, nabral potřebné množství krve a pramen opět uzavřel heparinovou zátkou.

Připravené zkumavky jsem naplnil krví ze stříkačky a s žádankami odeslal do laboratoře.

3.2.4. Celková ranní toaleta na lůžku

K ranní toaletě jsem připravil 2 umyvadla s vlažnou vodou, mýdlo, žínky, ručník a čistou košili. Pacientku jsem posadil na lůžku s nohama dolů, pomohl jí sundat košili a na stolek před do jejího dosahu umístil umyvadlo s ostatními potřebami. Nemocné jsem omyl části těla, které sama nezvládla (záda, dolní končetiny, genitál), pečlivě jsem ji osušil, oblékl čistou košili, učesal a převlékl lůžko.

S hygienickou péčí byla pacientka spokojena.

3.2.5. Podávání jídla

Nemocná dostávala jídlo podle dietního omezení č. 9 s omezením bílkovin.

Pacientce jsem pomohl s posazením na lůžku s nohama dolů, podepřel záda a na stolek do jejího dosahu umístil talíř s jídlem a sklenici s nápojem. Po domluvě jsem pak rozkrájel některé části potravy.

S přípravou jídla byla pacientka spokojena, ostatní zvládla sama.

3.2.6. Realizace ošetřovatelské péče

viz 2.4. Ošetřovatelské diagnózy

3.2.7. Rehabilitace

V prvních dnech byla pacientka vzhledem k celkovému stavu v klidu na lůžku, s pomocí se zvládla posadit. Postupně se začínalo s rehabilitací stoje a chůze. V době propuštění z JIMP chodila s pomocí a s oporou.

3.2.8. Lékařské ordinace

3.2.8.1. Medikace

Diacordin 60              1 – 1 – 1

Vasocardin                 1/2 – 0 – 1/2

Pyridoxin                    1 – 0 – 0

Acidum folicum         1 – 0 – 0

Calcium carbonicum   0 – 1 – 0

Furon                          1/2 – 0 – 0

Neurol                        0 – 0 – 1/2

Ketosteril                    2 – 2 – 2

3.2.8.2. Infuzní terapie

tabulka č.8 – Infuzní terapie u paní M.M.

Závěr

Pacientka byla přijata na Jednotku intenzivní metabolické péče II. Interní kliniky Fakultní nemocnice Královské vinohrady s diagnózou chronické renální selhání dne 1. 12. 1999. Důvodem jejího přijetí bylo náhlé zhoršení laboratorních hodnot při dehydrataci z průjmů nejasné, pravděpodobně uremické, etiologie a zvážení hemodialýzy. Během hospitalizace byla léčena konzervativně a parenterálně rehydratována.

Do ošetřovatelského procesu jsem se snažil zařadit prvky moderního ošetřovatelství – uspokojení biologických, psychických i sociálních potřeb. U pacientky jsem nejprve získal anamnézu, pak jsem vytyčil priority ošetřovatelské péče, sestavil ošetřovatelské diagnózy a celý ošetřovatelský proces jsem následně realizoval. Cíle, stanovené v rámci ošetřovatelského plánu, se mi většinou podařilo splnit.

Celkový zdravotní a psychický stav nemocné se od přijetí zlepšil. Po třinácti dnech pobytu na JIMP byla přeložena na standardní interní oddělení. Vzhledem k vysokému věku pacientky a přidruženým chorobám je prognóza značně nejistá.

Při zpracovávání absolventské práce jsem se setkal s ochotou lékařů a sester Jednotky intenzivní a metabolické péče II. Interní kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Vytyčený cíl se mi podařilo splnit.

Resumé

Absolventskou práci jsem vypracoval v rámci studia oboru Diplomovaná sestra pro intenzivní péči. Jedná se o ošetřovatelskou kazuistiku u konkrétní pacientky, paní M.M., hospitalizované v době od 1. 12. 1999 do 13. 12. 1999 na Jednotce intenzivní metabolické péče II. interní kliniky ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady s diagnózou chronické renální selhání. Důvodem jejího přijetí bylo zhoršení celkového stavu a laboratorních hodnot následkem dehydratace z průjmů nejasné etiologie.

Práce má celkem 107 stran a 10 obrázků. Skládá se ze dvou velkých kapitol, části teoretické a praktické. V teoretické části se zabývám anatomií a fyziologií ledvin, dále pak etiologií, patogenezí, diagnostikou a léčbou chronického renálního selhání. V praktické části popisuji ošetřovatelský proces u paní M.M., 83leté pacientky postižené touto chorobou.

Pro zpracování jsem použil odbornou literaturu uvedenou v seznamu. Využil jsem také cenných rad odborníků. Velkým přínosem byl kladný přístup samotné pacientky, její spolupráce a zájem na vlastním uzdravení.

Vytyčený cíl práce, rozšíření znalostí v oboru intenzivní péče ve vnitřním lékařství, se mi podařilo splnit.

Zusammenfassung

Diese Absolventenarbeit habe ich im Rahmen des Fachstudiums Diplomierte Krankenschwester für Intensivpflege ausgearbeitet. Es handelt sich um eine Pflegekasuistik bei einer konkreten Patientin, Frau M. M., die in der Zeit von 1. 12. 1999 bis 13. 12. 1999 mit der Diagnose chronisches Nierenversagen in der Intensivstation für metabolische Pflege der II. Internklinik im Fakultätskrankenhaus Královské Vinohrady hospitalisiert wurde. Der Grund für Ihre Aufnahme war eine Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes und der Laborwerten in Folge von Dehydratation aus Durchfällen unklarer Ätiologie.

Die Arbeit beinhaltet insgesamt 107 Seiten und 10 Bilder. Sie besteht aus zwei großen Kapiteln – aus dem theoretischen und praktischen Teil. In dem theoretischen Teil befasse ich mich mit der Nierenanathomie und -physiologie, ferner mit Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik und Heilung eines chronischen Nierenversagens. In dem praktischen Teil beschreibe ich den Behandlungsprozess bei Frau M. M., einer 83-jährigen mit dieser Krankheit befallenen Patientin.

Für die Bearbeitung habe ich die in der Liste angegebene Fachliteratur angewendet. Ich habe auch wertvolle Ratschläge von den Fachleuten ausgewertet. Ein großer Beitrag war auch eine positive Einstellung der Patientin selbst, ihre Zusammenarbeit und Interesse an ihrer eigenen Gesundung.

Das gesetzte Arbeitsziel, Erweiterung der Kenntnisse im Fach Intensivpflege in der inneren Medizin, ist es mir gelungen zu erfüllen.

Seznam použitých zkratek

a. – arterie                                                      RA – rodinná anamnéza

ACC – a.karotis komunis                              SA – sociální anamnéza

ADH – antidiuretický hormon                      S_kr – sérová koncentrace kreatininu

AV – arteriovenozní                                      TK – tlak krevní

C_kr – clearance kreatininu                             TT – tělesná teplota

CT – počítačová tomografie                         v. - véna

CMP – cévní mozková příhoda

CVP – centrální žilní tlak

CŽK – centrální žilní katetr

D – dech

Dg. – diagnóza

DK – dolní končetiny

DM – diabetes mellitus

ECT – extracelulární tekutina

EKG – elektrokardiografie

ERCP – endoskopická retrográdní choledochopankreatografie

FE – frakční exkrece

GA – gynekologická anamnéza

GF – glomerulární filtrace

CHRI – chronická renální insuficience

CHSL – chronické selhání ledvin

ICT – intracelulární tekutina

IN – inulin

JIP – jednotka intenzivní péče

JIMP – jednotka intenzivní metabolické péče

NMR – nukleární magnetická rezonance

NO – nynější onemocnění

P – pulz

PF – polyfruktosan

Seznam literatury

1. Marylinn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse: Kapesní prúvodce zdravotní sestry, Grada Publishing, 1996
2. Ivan Dylevský: Základy anatomie a fyziologie člověka, Epava, 1995
3. Ivan Dylevský, Stanislav Trojan: Somatologie II. díl, Avicenum, 1990
4. Stefan Silbernagl, Agamemnon Despopoulos: Atlas fyziologie člověka, Grada Avicenum, 1993
5. O. Schück, V. Tesař, V. Teplan a kolektiv: Klinická nefrologie, Mediprint, 1995
6. Ota Schück a kolektiv: Nefrogie pro sestry, IDVPZ, 1994
7. Jana Lachmanová: Hemodiaýza pro sestry (v otázkách a odpovědích), Althin International, 1997
8. Jiří Kolář a kolektiv: Kardiologie pro sestry intenzivní péče, Akcenta, 1998
9. Jiří Neuwirth: Klinická proredeutika, Avicenum, 1985

10.  Petr Wagner: Laboratorní referenční hodnoty, Triton, 1997