Migréna u dospělých
a není léčena správně, může přinášet do života migrenika nemalé obtíže. Přitom dobrá rada a prevence záchvatů dokáže hodně.
Tato problematika je pro mě zajímavá už z toho hlediska, že sama migrénu mám a dokážu si představit, jaké dopady do života mohou tyto nepříjemné záchvatovité bolesti hlavy přinášet. Je škoda, že je o nich napsáno tak málo.
Prostřednictvím této práce bych chtěla poskytnout trochu jiný pohled na tuto problematiku.
- 1. Současný stav
1.1 Historie
Mezi lidmi kolují pověsti o tom, že migréna je civilizační nemocí. Ale není tomu tak. Bolestmi hlavy trpí lidé od nepaměti. Některé zdroje připouští, že první zmínky o migréně pocházejí 4 až 3 tis. let před naším letopočtem. (12, 20). Jiné zdroje se zmiňují až o Eberově Papyru, který pravděpodobně pochází přibližně z doby okolo roku 1550 př. n. l., což dokazuje fakt, že staří Egypťané již důvěrně znali co je to migrenózní bolest hlavy. (39)
První detailní popis migrény nalézáme v Hippokratových spisech (Hippokrates cca 460 – 377 př. n. l.). Popisuje nejen typické projevy bolesti, ale i auru a zvracení. (12, 39) Hippokrates popsal paroxysmus migrény následujícím způsobem: „Viděl před sebou světelnou záři, která byla viditelnější částí pravého oka. Když záře zeslábla, objevila se prudká bolest v pravém spánku a potom v celé hlavě a zátylku. Když nastalo zvracení, bolest polevila.“ (5) Tento výňatek z Hippokratova díla ukazuje, že popisovaná bolest hlavy je migréna. Hippokrates popisuje auru, typickou bolest hlavy, ale i jeden z vegetativních příznaků.
O migréně se zmiňuje i římský spisovatel Cornelius Celsius, který popisuje možnost indukce bolesti hlavy pitím vína a expozicí teplu. (39) I zde šlo zřejmě o popis záchvatu migrény, spíše vyvolávacích faktorů.
O několik století později se věnoval popisu migrény známý lékař Galén (129 – 201 n. l. ). K tomuto účelu vytvořil slovo hemikranie, ze kterého bylo později vytvořeno i dnešní označení nemoci (v pozdní latině hemigranea, migranea). (12)
V roce 1618 byla publikována práce, která popisovala přechodné poruchy citlivosti a levostrannou hemiparézu v rámci silných bolestí hlavy. Autorem práce, která se v podstatě zabývá familiární hemiplegickou migrénou je Charles Le Pois.
Anglický lékař Thomas Willis, uvádí ve své knize De Cephalgia, která byla vydána už roku 1672, podrobný chorobopis jedné anglické komtesy.
Podle Waberžinka (39) však první monografie o migréně vyšla roku 1873, autor zde usuzuje, že migréna je způsobena poruchami autonomního nervového systému, které nazýval „nerve storms“.
Důležitým mezníkem v terapii migrény, bylo objevení a použití specifických léků. Prvním z takových přípravků byl ergotamin, dihydroergotamin a především objevení různých tříd a podtříd receptorů 5-HT. Ergotamin jako takový byl poprvé použit roku 1928 a jeho derivát dihydroergotamin o 15 let později. (39)
Objev 5-HT receptorů přispěl nejen k vývoji specifických antimigrenik, ale byl i živnou půdou pro rozvoj výzkumu patofyziologie migrény. Dnes jsou již definovány základní principy patofyziologie migrény, na kterých lze postupně stavět při dalším výzkumu a léčbě tohoto častého onemocnění. Proto i specifická antimigrenózní léčba se stala běžnou praxí.
Je důležité také připomenout, vznik organizací, které se migrénou zabývají. International Headache Society byla založena roku 1983, v roce 1991 její založení následoval vznik European Headache Society a nakonec v roce 1993 byla vytvořena i česká sekce pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy (Czech Headache Society) při Neurologické společnosti ČR. Poté vznikaly první poradny pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. (39)
1.2 Definice migrény
Migréna je chronické, záchvatovité, multifaktoriální neurovaskulární onemocnění. V typických případech je onemocnění charakterizováno tepajícími, pulzujícími, převážně unilaterálními bolestmi hlavy, trvajícími obvykle 4 – 72 hodin.
Během záchvatu bývá nausea (v 90%), ve 30% pak bývá zvracení, (21) nebo jiné vegetativní příznaky. Součástí záchvatu bývá světloplachost, fonofobie, někdy jsou pro pacienta nepříjemné čichové podněty (osmofobie).
1.3 Epidemiologie migrény
Bolesti hlavy zná z vlastní zkušenosti asi 50% lidí, ne vždy se však jedná o migrénu. Údaje o prevalenci migrény u jednotlivých autorů mírně liší, pohybují se okolo 12% populace (6). Migrénu z vlastní zkušenosti zná cca 6% mužů a 18 – 20% žen, (2, 40) přičemž podle Dienera (5) pouze u 2 – 3 % populace jsou záchvaty migrény tak časté a závažné, že potřebují pravidelnou lékařskou péči. Migréna se objevuje stejně často ve všech kulturách a na všech kontinentech bez ohledu na klimatické podmínky a míry psychosociálního stresu nejednotlivých společnostech. Až třetina všech pacientů s migrénou je někdy kvůli závažným symptomům práceneschopná.
Migréna má různou prevalenci i v jednotlivých věkových kategoriích, zejména u žen. To pravděpodobně souvisí s hormonálními změnami v těle ženy během jednotlivých období života. Migréna se začíná více objevovat u dívek, které začínají menstruovat, oproti tomu se výskyt migrény po menopauze se zmírňují, v některých případech dokonce vymizí. Před začátkem klimakteria se však u většiny žen zhoršují. Zajímavý je graf znázorňující závislosti incidence migrény v závislosti na věku. Podle tohoto diagramu se migréna nejčastěji objevuje kolem 20 roku věku, ovšem po 45 roku je incidence migrény velice nízká, pohybuje se okolo jednoho procenta. (5) U mužů začíná výskyt migrény klesat dříve, již od 30 let. (36) Proto by měla být, při prvém objevení bolestí hlavy v tomto věku, vždy vyloučena sekundarita bolestí.
Podle knihy vydané Americkou radou pro vzdělávání v problematice bolestí hlavy (36), se dlouho se tradovalo, že migréna je nemoc středních a vyšších vrstev, nikoliv dělníků. Autoři ovšem uvádějí, že byla provedena studie, která myšlenku vyvrátila, naopak podle jejích výsledků se migréna častěji vyskytuje u populace s nižšími příjmy a to o více než v 60%, prevalence tedy stoupá se snižujícími se ročními příjmy. Autoři studie si vysvětlují tento fakt tím, že lidé, kteří trpí migrénou si možná posunuli žebříček ekonomického blahobytu směrem dolů, protože jejich nemoc jim narušuje práci či studium. Jiný možný výklad je ten, že lidé s vyššími příjmy kladou důraz na lepší péči o zdraví a jsou možná vystaveni menšímu počtu spouštěčů.
Pacienti s migrénou byli většinou přiřazováni k určitému osobnostnímu typu. Mezi jejich typické vlastnosti měly pařit pořádkumilovnost, přesnost, svědomitost, štíhlá linie… Novější psychologické studie však ukázaly, že neexistují žádné určité charakterové nebo tělesné vlastnosti (s výjimkou pohlaví), které by byly spojeny s výskytem migrény. Migrenózní osobnost tedy neexistuje. Tyto domněnky jsou možná spojeny s tím, že přesní a svědomití lidé jsou více vystaveni psychosociálnímu stresu než flegmatici. (5)
1.4 Patofyziologie migrény
Přestože máme specifické léky pro zmírnění záchvatů migrény, neznáme přesně patofyziologický proces vzniku migrenózních bolestí hlavy. Názory na etiopatogenezi prošly dlouhým vývojem a vniklo několik koncepcí. Dnes se odborníci nevíce přiklánějí ke komplexní neurogenní teorii s aktivací trigeminovaskulárního komplexu. (20)
1.4.1 Vaskulární teorie
Z anatomického a fyziologického hlediska se cévy rozdělují do dvou systémů. Jeden systém je tvořen artériemi na bazi mozku, piliárními artériemi na povrchu mozku a extrakraniálními artériemi. Tento systém je bohatě zásoben adrenergními nervy, proto je někdy nazýván inervovaným cévním systémem, který reaguje na katecholaminy. Druhý systém, je spojen do série s inervovaným systémem. Sestává se z parenchymových artérií a terminálních arteriol, které mají malé nebo žádné autonomní zásobení a reagují jen na metabolické potřeby mozku. (5)
Tato teorie je nejstarší teorií patofyziologie migrény vůbec, v roce 1963 byla předložena H. G. Wolfem. Podle ní dochází ke spasmu inervovaného cévního systému neurogenní stimulací stresem nebo jinými faktory a to vede ke snížení regionálního mozkového průtoku. Vzniká ložisková ischémie, která způsobuje auru. Aby parenchymové arterie a terminální arterioly uspokojily metabolické požadavky nervové tkáně, reagují na lokální ischémii, acidózu a další změny mozkové tkáně dilatací. Bolest hlavy je způsobena tepovou vlnou narážející na hypotonickou cévní stěnu vedoucí k pasivní distenzi arterií, takže nervová zakončení v cévní stěně jsou natahována. Tato teorie ale bohužel nedokázala vysvětlit úvodní fázi vazokonstrikce. (5, 20)
1.4.2 Humorální teorie
Tato teorie vychází z předpokladu, že během záchvatu migrény byla u pacientů prokázána vyšší hladina 5-hydroxyindoloctové kyseliny (5-HIAA) v moči pacienta. Tato kyselina je hlavním metabolitem serotoninu. Předpokládá se, že před vlastním migrenózním záchvatem je produkováno větší množství tohoto hormonu. Vysoká hladina serotoninu způsobí vazokonstrikci cév. Jestliže hladina serotoninu poklesne, vyvine se vazodilatace, která vyvoláná migrenózní bolest.
1.4.3 Destičková teorie
Destičková teorie v podstatě vychází z výše uvedené humorální teorie. Pozornost se obrátila k serotoninu jako takovému. Serotonin se totiž uvolňuje při agregaci trombocytů. Byly provedeny studie, jejichž výsledkem bylo zjištění, že migrenici mají abnormální destičkovou funkci. (12)
Tyto výzkumy formulovala Haningtonová v hypotéze, že migréna je onemocnění z poruchy funkce krevních destiček. (20)
Podle destičkové teorie se ve fázi aury tvoří destičkové agregáty, z trombocytů se uvolňuje serotonin a způsobuje vazokonstrikci. Poté následuje bolestivá, kdy serotonin proniká perivaskulárně a zde s dalšími humorálními činiteli, například bradykininem, histaminen, senzibiluje recptory a vyvolává tzv. sterilní perivaskulární zánět. (20)
Rovněž byla provedena studie, která se zabývala destičkovými metabolity oxidu dusíku u migrény (NO). Do studie byli zahrnuti pacienti, kteří měli dle kritérií International Headache Society diagnostikovánu migrénu s aurou i bez aury. Tito byli porovnáváni s kontrolní skupinou dobrovolníků. Výsledkem studie bylo zjištění, že u migreniků během záchvatu byly nalezeny vysoké koncentrace oxidu dusnatého a rovněž vysoké hodnoty celkového dusíku, například v podobě nitrátů a nitritů, které vznikají při metabolismu NO. Hodnoty byly oproti kontrolní skupině vysoké. Celková hladina dusíku v organismu signifikantně poklesla v období klidu mimo záchvat i při profylaktické léčbě. Podle autorů studie tato zjištění potvrzují, že oxid dusnatý je produkován destičkami během ataky. Také poukazují na fakt, že NO může mít vztah ke vzniku bolesti a ke změnám cerebrálního krevního průtoku během migrenózního záchvatu. (32)
1.4.4 Neurogenní teorie
Neurogenní teorie je v současné době ze všech zmíněných teorií nejlépe propracována, je komplexní, zapadají do ní i výše zmíněné poznatky humorální a destičkové teorie. Proto je odbornou veřejností plně akceptována.
Tato teorie považuje za příčinu migrény primární paroxysmální poruchu mozkového parenchymu. Mastík (20) poukazuje na práce Lauritzena a Olesena, kteří prováděli měření cerebrálního regionálního průtoku (rCBF) u migreniků a přinesli tak nový pohled na etiopatogenezu migrény. V podstatě jde o rozpracování teorie korové šířící se deprese, která je provázena význačnými změnami krevního průtoku. Na počátku stoupá kortikální krevní průtok až o 100% jako následek piliární vazodilatace. Počáteční vzestup odpovídá reaktivní hyperémii. Toto stádium koresponduje s fází aury. Při tomto vzestupu dochází k poklesu mozkového regionálního průtoku o 20 – 30% pod bazální úroveň a k poruše reaktivity kortikálních cév na změny parciálního tlaku oxidu uhličitého. Při vlastní atace migrény se vyvíjí hypoperfúze, která začíná okcipitálně a šíří se po mozkové kůže dopředu. (5, 20)
Tento mechanismus je pravděpodobně spojen s aktivací tzv. migrenózního centra v mozkovém kmeni. Mastík (20) rovněž upozorňuje na fakt, že za bolest odpovídá tzv. trigeminovaskulární komplex, který je tvořen nemyelinizovanými vlákny, jež inervují supratentoriální kortikální, meningeální a velké cerebrální arterie Willisova okruhu. Nervová vlákna a buněčná těla těchto neuronů jsou převážně v oftalmické větvi trigeminového ganglia. K aktivaci trigeminovaskulárního komplexu dochází v důsledku vlny šířící se deprese elektrické aktivity po mozkové kůře. To je provázeno vzestupem koncentrace kalia, čímž dochází k depolarizaci trigeminových vláken, což je považováno za příčinu bolesti během ataky.
1.5 Klasifikace
V současné době existují v podstatě dvě klasifikace bolestí hlavy. Jedna, která je zanesena v Mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize, která byla sestavena Světovou zdravotnickou organizací.
Druhá z klasifikací byla vytvořena Výborem pro klasifikaci bolestí hlavy Mezinárodní společností pro bolesti hlavy.
1.5.1 Klasifikace bolestí hlavy podle IHS
Poprvé byla vytvořena týmem J. Olesena v roce 1988 v San Diegu. Tato klasifikace se postupně stala standardem pro určení typu bolesti hlavy. (12)
Postupem času ale přestala vyhovovat, jelikož nebylo možné zařadit všechny pacienty, u kterých byla diagnostikována primární bolest hlavy, do některé z kategorií. Podle některých studií podíl těchto pacientů tvořil více než 40%. Z tohoto důvodu byla navržena změna. Byla vytvořena samostatná skupina – denní bolesti hlavy. (33)
Slivka (33) diagnostikoval primární bolesti hlavy u 426 pacientů, z toho bylo podle původní klasifikace diagnostikovatelných 263 pacientů, 163 pacientů (38,26%) nevyhovovalo stanoveným kritériím. Při použití zmíněného doplňku se podařilo klasifikovat v podstatě celý soubor.
Přestože Silbersteinův doplněk byl dobrým krokem ke zlepšení klasifikace a tedy i léčby bolestí hlavy, byl tento standard přepracován a na XI. Kongresu International Headache Society v září 2003 byla zveřejněná dlouho očekávaná nová „Klasifikace bolestí hlavy“, která nahradila původní třídění z roku 1988. (20)
Klasifikace migrény jako bolesti hlavy tvoří pouhou součást rozsáhlé klasifikace, která obsahuje včetně literatury a indexu cca 160 stran velkosti A4. (40)
- MIGRÉNA
1.1 Migréna bez aury
1.2 Migréna s aurou
1.2.1 Typická aura s migrénou
1.2.2 Typická aura s nemigrenózní bolestí hlavy
1.2.3 Typická aura bez bolesti hlavy
1.2.4 Familiární hemiplegická migréna
1.2.5 Sporadická hemiplegická migréna
1.2.6 Migréna baziliárního typu
1.3 Periodické syndromy dětského věku předcházející či doprovázející migrénu
1.3.1 Cyklické zvracení
1.3.2 Abdominální migréna
1.3.3 Benigní paroxysmální vertigo v dětství
1.4 Retinální migréna
1.5 Komplikace migrény
1.5.1 Chronická migréna
1.5.2 Status migrenosus
1.5.3 Perzistující aura bez mozkového infarktu
1.5.4 Migrenózní infarkt
1.5.5 Epileptický záchvat spuštěný migrénou
1.6 Pravděpodobná migréna
1.6.1 Pravděpodobná migréna bez aury
1.6.2 Pravděpodobná migréna s aurou
1.6.3 Pravděpodobná chronická migréna
1.5.2 Klasifikace dle WHO (MKN-10)
Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí nabízí následující klasifikaci. (22)
G43 Migréna
G43.0 Migréna bez aury (běžná migréna)
G43.1 Migréna s aurou (klasická migréna)
G43.2 Status migrenosus
G43.3 Komplikovaná migréna
G43.8 Jiná migréna
G43.9 Migréna, NS
1.6 Klinický obraz migrenózního záchvatu
Frekvence záchvatů migrény je interindividuálně proměnlivá, někteří pacienti mívají záchvaty pouze jednou a dvakrát do roka, jiní i několikrát týdně. Většinu pacientů však ataka postihne jeden až dvakrát za měsíc, asi 50% nemocných pak jedenkrát měsíčně. Pokud se vyskytne u pacienta více než jeden záchvat týdně je na místě ubezpečit se o správnosti léčby. (5)
Nyní bude popsán klinický obraz migrény s aurou. Někteří pacienti uvádějí, že příznaky aury nemívají vždy; u většiny pacientů chybí aura úplně. Specifika ostatních typů migrény budou upřesněna následující kapitole.
1.6.1 Prodromy
Pod pojmem prodromy jsou rozuměny symptomy, které pociťuje asi 60% nemocných (39) ještě před začátkem vlastního záchvatu migrény. Tyto příznaky se nejčastěji objevují 1-24 hodin před záchvatem. „Zkušený“ migrenik celkem přesně odhadne, kdy záchvat přijde.
Mezi tyto symptomy patří zadržování vody, ospalost, chuť na některé potraviny, zvláště na sladké, podrážděnost, nevůle, celková slabost, zvýšená aktivita, nebo naopak depresivní nálada, Waberžinek (39) k těmto symptomům řadí i děsivé sny, průjem, pocit ztuhlého krku. Výskyt jednotlivých prodromů je interindividuálně variabilní.
1.6.2 Aura
Waberžinek (39) definuje auru jako ložiskové poruchy mozku či mozkového kmene, které předcházejí nebo doprovázejí bolesti hlavy. Aura se může opakovat, aniž by se bolest objevila (status migrenózní aury). Jeden nemocný může mít různé typy aury, jeden při tom může střídat druhý.
Migrenózní aura se vyskytuje cca jen u 30% pacientů. Podle toho zda je přítomna nebo není, mluvíme o migréně s aurou nebo bez. Typická aura se rozvíjí během
5 – 20 minut a odezní obvykle do 60 minut; prolongovaná trvá více než 60 minut, ale méně než 7 dní. Aura může mít i akutní začátek s rozvojem do 4 minut. (12)
Migrenózní aura může mít několik podob:
a) zraková aura
Je nejčastějším typem aury. Pacienti popisují různé klikaté čáry, třpytící se obrazce, které odborně nazýváme scintilační skotom. V některých případech je přítomen je n skotom bez pozitivního fenoménu. Předpokládá se, že hemianopický scintilační skotom má původ ve zrakové auře (12)
Někteří pacienti mohou během aury shledávat některé předměty nebo prostory většími či menšími. U některých pacientů se zužuje zorné pole, obou očí z pravé nebo levé strany. Tomuto příznaku říkáme hemianopsie. (5), někdy se může objevit i kompletní slepota.
U části postižených se objevuje i tzv. fotopsie. Jsou to bílé nebo barevné geometrické obrazce, jako jsou tečky, skvrny, hvězdičky a jiné. Fotopsie se objevují opět pouze v části zorného pole, často začínají v centru. (12)
b) senzitivní příznaky
Mezi senzitivní příznaky řadíme parestesie, hypestezie až anestezie. Brnění začíná na ruce a postupuje směrem k rameni, eventuelně na tvář, či celou polovinu těla, přičemž za sebou zanechává anestezii. Tyto příznaky mohou začínat i na noze a jejich postup je obdobný jako v předchozím případě. Senzitivní příznaky se mohou objevit současně na končetině příslušné polovině těla, včetně obličeje a jazyka. V posledním jmenovaném případě pak bývají součástí symptomatologie bazilární migrény. (12)
c) motorické příznaky a fatické poruchy
Někdy se objeví i tranzitorní, zpravidla jednostranná slabost končetiny, charakteru monoparézy nebo hemiparézy. (12) Asi 17% - 20% migreniků udává poruchy řeči typu dysartrie, dysfázie až afázie. (40)
d) další symptomy
Dalšími příznaky jsou myšleny komplexnější zrakové vjemy, sluchové vjemy (syčení, dunění, rachot), někteří nemocní popisují i čichové vjemy buď vůně, nebo pachy. Příležitostně jsou líčeny snové stavy, iluze již viděného nebo nikdy neviděného, stavy zmatenosti dezorientace. (12)
Libiger (14) se ve svém článku o psychóze a jejích příznacích u neurologických onemocněních se zmiňuje o „syndromu Alenky v říši divů“. Tímto syndromem je myšlena aura. Autor v též článku zdůrazňuje důležitost vyloučení sekundarity těchto příznaků, podrobnosti o diferenciální diagnóze migrény budou uvedeny ve zvláštní kapitole.
1.6.3 Fáze bolesti
Bolestivá fáze začíná při odeznívání aury nebo po jejím naprostém vymizení, popřípadě po prožití prodromální fáze u migrény bez aury.
U ⅔ pacientů (12) pozorujeme jednostrannou cefaleu, u zbývající ⅓ je bolest oboustranná, přičemž zpočátku se může rozvinout pouze v jedné polovině hlavy a na druhou polovinu se může během záchvatu pomalu rozšířit.
Bolest je nejčastěji pociťována za okem, v čele, ve spánku nebo frontotemporálně. Může se šířit dozadu okcipitálně nebo i do šíje. U jiných pacientů začíná bolest okcipitálně nebo v horní části šije a šíří se dopředu. (12)
Diener (5) uvádí, že pro charakterizování bolesti pacienti používají nejčastěji přídavných jmen tlaková (47,4%), pulzující (47,1%), vrtavá (46,6%), dále jsou to tupá (30%), budící (25%), klepavá (23%), pálivá (8,9%).
Záchvaty trvají od několika hodin do 3 dnů. Pokud je bolestivá fáze delší než 72 hodin, stav označujeme termínem status migrenosus. Většinou však trvá jen několik hodin a končí vydatným spánkem, při delším průběhu záchvat může spánek znemožňovat. Po 50. roce věku se záchvaty postupně zkracují.
1.6.4 Doprovodné příznaky
Záchvaty bývají doprovázeny zvracením (v 20%), nauzeou (50-70%), (5) typická je fotofobie, fonofobie. Proto se pacienti během záchvatu často uchylují do tiché temné místnosti.
Někdy bývají přítomny i autonomní příznaky, jako jen zblednutí obličeje. Pocení, pocit chladných a lepkavých rukou a nohou, u části nemocných je přítomna hypertenze nebo hypotenze, může být přítomna i tachykardie nebo bradykardie. (12)
1.6.5 Pozáchvatová fáze
Pacienti pociťují uvolnění, bolesti svalů, ale zároveň vyčerpání, letargii a netečnost, jindy bývá popisována podrážděnost a porucha koncentrace, méně často pak euforie nebo chuť na sladké. Některé příznaky připomínají prodromální fázi. (12, 39)
1.7 Diagnostika migrény
Pro diagnostiku migrény v postatě neexistuje žádný objektivní test, který by potvrdil předpokládanou diagnózu, zobrazovací metody ukazují fyziologický nález, ani elektroencefalografie nemá jasné výsledky. Určité změny jsou při vyšetření evokovaných potencionálů, pro diagnostiku je ale lze užít jen obtížně. (16)
1.7.1 Anamnéza
Základem pro určení diagnózy migrény je správně a podrobně sebraná anamnéza, což je časově velmi náročné, ale nevyhnutelné (19). Vzhledem k familiárnímu výskytu tohoto onemocnění je důležité pečlivě vyšetřit rodinnou anamnézu, ptát se nejen na rodiče, sourozence, ale i na prarodiče. Neméně důležitá je anamnéza osobní, tážeme se na prodělaná, přítomná onemocnění (možné komorbidity), dále na škodlivé návyky, důležité jsou i alergie. U žen se považuje za velmi významnou gynekologická anamnéza, například užívání antikoncepce. Pokud pacientka antikoncepci užívá, tážeme se na možnou provázanost s migrenózními záchvaty. Zjišťujeme, zda došlo ke změnám charakteru či intenzity cefalgií v závislosti na jejím nasazení, vysazení nebo změně preparátu. Ptáme se i na výskyt migrény v těhotenství, zjišťujeme návaznost na menstruační krvácení. (21)
Medová (21) také uvádí, otázky, které by měl lékař pokládat pacientovi při vyšetřování pacienta s bolestmi hlavy: Kdy se bolesti projevili poprvé, byly již v dětství? Vznikly v souvislosti s pubertou? Kde bolest začíná a kam se během záchvatu šíří? Jaký je charakter bolesti; bodavá, tupá, tepavá? Čím se bolest zhoršuje, čím naopak zlepšuje? Vadí při záchvatu světlo, hluk, pachy (resp. vůně)? Je přítomna nausea? Zvracíte, pokud ano, zda od začátku nebo až po hodinách? aj.
Tyto otázky vychází z doporučení International Headache Society pro diagnostiku migrény a zařazení k jedné z variant podle klasifikace IHS. Upozorňuje na ně Waberžinek (39)
1.7.1.1 Diagnostická kritéria
Diagnostická kritéria migrény bez aury
- Minimálně 5 záchvatů migrény splňující kritéria B – D.
- Trvání jednotlivého záchvatu při nedostatečné léčbě či bez léčby 4 – 72 hodin.
- Bolesti hlavy splňují alespoň 2 z následujících podmínek:
- střední a velká intenzita (omezující či znemožňující běžné denní aktivity)
- jednostranní lokalizace
- pulzující charakter
- akcentace fyzickou aktivitou
- Přítomnost jednoho z následujících příznaků:
- fonofobie, fotofobie
- nevolnost nebo zvracení
- Nebyla prokázána jiná organická příčina
Diagnostická kritéria migrény s aurou
- Dva nebo více záchvatů migrény splňující kritéria pod B.
- Alespoň 3 z následujících 4 kritérií
- jeden nebo více symptomů aury, svědčí pro fokální kortikální či kmenovou dysfunkci
- aspoň jeden symptom aury se rozvíjí postupně déle než 4 minuty, někdy více symptomů aury na sebe navazuje
- žádný jednotlivý symptom aury netrvá déle než 60 minut, u více symptomů se tato doba příslušně prodlužuje
- volný interval mezi aurou a bolestmi hlavy je kratší než 60 minut, bolesti přitom mohou začít před anebo během aury!
- Byly vyloučeny sekundární typy bolesti hlavy.
Diagnostická kritéria pro migrénu s typickou aurou
- Jsou splněna obecná kritéria migrény s aurou a všechna kritéria pod bodem
- Jsou splněna obecná kritéria migrény s aurou a všechna kritéria pod bodem B
- homonymní poruchy zraku
- jednostranné parestézie anebo hypestézie
- jednostranná slabost (hemiparéza)
- afázie či jiné neklasifikovatelné poruchy řeči
Diagnostická kritéria migrény s akutní aurou
- Jsou splněna kritéria migrény s aurou
- Neurologické symptomy se rozvíjejí do 4 minut
- Bolesti hlavy splňují aspoň dvě z následujících podmínek:
- střední až velká intenzita (omezující či znemožňující běžné denní aktivity)
- jednostranná lokalizace
- pulzující charakter
- akcentace fyzickou aktivitou
- přítomnost aspoň jednoho z následujících příznaků:
- fonofobie, fotofobie
- nevolnost nebo zvracení
- Musí být vyloučeny ložiskové kortikální a jiné cerebrální léze (zvláště tromboembolické tranzitorní ischemické ataky)
Diagnostická kritéria pro familiární hemiplegickou migrénu
Kritéria zařazení:
- Jsou splněna kritéria pro migrénu s aurou
- Aurou je hemiparéza různého stupně, někdy prolongovaná
- Aspoň 1 příbuzný prvního stupně má stejné záchvaty
1.7.2 Klinické vyšetření
Kromě pečlivé anamnézy je důležité provést i klinické vyšetření, zvláště při podezření na jinou diagnózu. Kromě neurologického vyšetření, které musí vždy bez ložiskového nálezu se provádí alespoň orientační interní vyšetření se změřením krevního tlaku, dále pak vyšetření krční páteře, nejen z důvodů diferenciálně diagnostických, ale též proto, že během dlouhodobé migrenózní ataky může dojít k blokádě C-páteře. (21)
1.7.3 Konziliární a pomocná vyšetření
Medová (21) do této kategorie vyšetření řadí zejména zobrazovací metody, které se užívají především z důvodů vyloučení sekundární bolesti hlavy. Uplatňujeme je též v případech, kdy došlo ke změně charakteru, intenzity nebo frekvence bolesti hlavy. Jsou volena vyšetření CT, MRI, rtg, v těchto případech je u migrény negativní nález. Lze použít i vyšetření EEG, i zde je nález většinou v normě. Neexistuje specifický obraz migrény na EEG.
Podle Medové (21) by se nemělo opomenout ani konsiliární vyšetření i oftalmologa, včetně kontroly očního pozadí a změření nitroočního tlak (glaukomový záchvat může imitovat ataku migrény).
1.7.4 Diferenciální diagnostika
Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit jiné primární bolesti hlavy např. tenzní bolest hlavy, cluster headache a jiné. (17)
Sekundární bolesti hlavy mohou být dále způsobeny následujícími onemocněními: Posttraumatická bolest hlavy, akutní ischemické poruchy, cévní malformace, onemocnění krční páteře, tetanický syndrom (35), glaukom, infekce CNS, subarachnoidální krvácení (27), arteriální hypertenze, likvorová hypertenze, v neposlední řadě také intrakraniální nádory a mnoho dalších.
Lidé často přicházejí s bolestmi hlavy k lékaři v domnění, že se jedná o nádor mozku. Většinou tomu tak není, ovšem i tato možnost se nevylučuje. Podle Waberžinka (40) je při tumorech, metastázách, abscesech a podobně, přítomný ještě nějaký jiný neurologický příznak. V těchto případech častěji přivede pacienta k lékaři epileptický záchvat než bolest hlavy, ale i s touto možností je nutno počítat.Vždy se při podezření na patologický proces v mozku provádí se CT, MRI, nebo angiografie.
Dalším závažným stavem, který je nutno vyloučit je obstrukční hydrocefalus, který se podobně jako migréna projevuje silnými bolestmi hlavy, které se zhoršují kýcháním, či námahou. (40)
Rychle progredující bolesti hlavy můžeme pozorovat i u pseudotumoru mozku, zde bývají bolesti hlavy doplněny dalšími neurologickými příznaky, typicky je to vomitus, poruchy zraku, diplopie. (40)
Pokud se bolesti hlavy objeví náhle a jsou velice silné, první snahy by měly směřovat k vyloučení subarachnoidálního krvácení.
V neposlední řadě bych nerada opomenula meningitidy a encefalitidy. I ty se mohou v první fázi projevit velmi silnou bolestí hlavy, jsou podrážděné meningy a přítomna je i horečka. O diagnóze rozhoduje lumbální punkce a vyšetření liquoru.
1.8 Typy a varianty migrény
V kapitole „Klasifikace bolestí hlavy“ jsem se věnovala rozdělení bolestí hlavy podle International Headache Society a podle Mezinárodní klasifikace nemocí dle Světové zdravotnické organizace, 10. revize. Pro účely popisu jednotlivých subjednotek migrény se přidržím klasifikace podle IHS. Věnovat se budu však jen některým. Zde se zmíním jen o těch formách, které jsou méně časté, avšak mají závažné příznaky a dále také o komplikacích migrény. V samostatné kapitole byl popsán klinický obraz nejčastějších typů záchvatů, tj. v kapitole „Klinický průběh migrenózní ataky“.
1.8.1 Familiární hemiplegická migréna
V podstatě se jedná o migrénu s aurou, její subtyp, manifestující se plně reverzibilní hemiparézou, následovanou jednostrannou migrenózní bolestí hlavy, přičemž alespoň jeden příbuzný trpí stejnými atakami. Tento typ migrény začíná většinou mezi 5. a 30 rokem života. Na počátku trvají neurologické příznaky asi 60 minut a jsou plně reverzibilní. Jde o první typ migrény, kde byla prokázána mutace genu na 19. chromozómu. (12, 26)
Podle Procházky (28) se jedná o poruchu iontových kanálů, čili tzv. kanálopatii centrálního nervového systému která se projevuje nejen familiární hemiplegickou migrénou, ale také například epizodickou ataxií a podobně.
1.8.2 Baziliární migréna
Nejčastějšími příznaky při tomto typu migrény jsou především zrakové příznaky, které postihují temporální i nazální poloviny zorných polí obou očí. V některých případech může během záchvatu dojít i ke kompletní ztrátě zraku, zamlženému vidění nebo pocitu šera. (12)
Druhým nejčastějším příznakem jsou oboustranné parestézie nebo i anestezie, necitlivost končetin popřípadě i kolem úst a na jazyku. Z ostatních příznaků, které se objevují při záchvatu migrény jsou vertigo, nauzea až zvracení, ataxie, diplopie, dysartrie, poruchy sluchu, v některých případech se mohou vyskytnout i poruchy vědomí, typu synkopy aj.. Symptomy se přisuzují dysfunkci mozkového kmene a obou týlních laloků. (12) Nejčastěji bývají postiženy dívky. (39)
1.8.3 Aura bez bolesti hlavy
Pro migrénu s aurou je poměrně obvyklé, že někdy se bolest hlavy nemusí nutně dostavit. Při pozdějším začátku, by ale lékař měl vyloučit jinou příčinu těchto příznaků. (12)
1.8.4 Migréna s akutním začátkem aury
Opět se jedná o jeden ze subtypů migrény s aurou, pro který je typický velmi rychlý rozvoj aury trvající maximálně 4 minuty. U tohoto podtypu je přítomna bolest hlavy (12)
1.8.5 Oftamloplegická migréna
Jde o velmi zřídkavé onemocnění. Během záchvatu můžeme pozorovat parézu jednoho nebo více okohybných nervů (n. III, n. IV, n.VI). Iniciálním příznakem bývá oftalmoplegie, která může trvat 1-4 dny. Asi v 50% případů se ještě vyskytuje nauzea a fotofobie. Jakmile je migrenózní bolest na vrcholu, nebo začíná ustupovat, objevuje se paréza okohybných nervů. První ataka většinou proběhne před 12. rokem věku, přičemž ženy jsou postiženy stejně často jako muži. (12)
1.8.6 Retinální migréna
V tomto případě jde o záchvaty, které se projevují monokulárním skotomem nebo slepotou trvající většinou méně než 60 minut, spojené s bolestí hlavy. (12)
1.8.7 Komplikace migrény
Status migrenosus
Jako status migrenosus označujeme migrenózní stav trvající déle než 72 hodin. (12)
Migrenózní infarkt
Podle definice mezinárodní klasifikace se jedná o stavy, kdy fokální neurologické příznaky trvají déle než 7 dní nebo se na CT či MRI mozku prokáže ischémie. (12)
1.9 Migréna a ženské pohlavní hormony
Hormonální změny a pohlavní hormony vůbec mají významnou roli v průběhu onemocnění. Je diskutován především vliv menstruace, gravidity, hormonální antikoncepce a menopauzy na průběh migrénových záchvatů.
1.9.1 Menstruační cyklus a migréna
Vzhledem k významné souvislosti migrény s menstruací byl zaveden termín menstruační migréna. Definice tohoto pojmu je však nejednotná.
Keller (11) například rozlišuje menstruační migrénu a migrénu vázanou na menstruaci. V prvním případě se jedná o záchvaty vázané výhradně na menstruaci, avšak se nevyskytují v jiné fázi cyklu. V druhém případě se ataky sice objevují s větší četností okolo období menstruace, ale vyskytují se i kdykoliv mimo ni.
1.9.2 Gravidita a migréna
Byl prokázán významný vztah mezi záchvaty migrény a těhotenstvím. U velkého počtu migreniček bylo pozorováno zlepšení nebo úplné vymizení záchvatů během těhotenství, zejména pak v druhém a třetím trimenonu. Ataky se většinou vracejí v období laktace. (12)
Na toto téma povedli Sances, Garanella, Napri a kol. prospektivní studii. Studie v podstatě potvrdila, že gravidita má pozitivní vliv na frekvenci atak, zejména v posledních dvou trimestrech. U žádné z pozorovaných žen nedošlo během těhotenství ke zhoršení obtíží. Podle této studie 34,8% sledovaných prodělalo migrenózní záchvat již v prvním týdnu po porodu, v prvním měsíci to bylo již 56,7% žen. (30)
1.9.3 Migréna a hormonální antikoncepce
Zda hormonální antikoncepce má vliv na průběh onemocnění je stále diskutováno. Některé ze studií ukazují na zvýšenou incidenci bolestí hlavy při užívání hormonálních kontraceptiv, jiné se staví proti této teorii a referují o zlepšení stavu. V současné době byla vyvinuty nové preparáty obsahující nízkou hladinu hormonů a údajně jsou spojeny s nízkou incidencí bolestí hlavy. (12)
I vliv hormonální antikoncepce na migrénu se snažil objasnit Bousser ve své studii: „Migréna, ženské hormony a iktus“. Podle něj je efekt hormonálních kontraceptiv na migrénu různý, nejčastěji se při užívání migréna zhorší (18-50%), poměrně často se průběh onemocnění nezmění (30-40%), v několika případech bylo popsáno i zlepšení a to v 5-10% případů. Zde upozornil i na to, že hormonální antikoncepce u migreniček může být i rizikovým faktorem ictu, přičemž riziko se může zvětšit až šestinásobně. (4)
1.9.4 Vliv menopauzy a hormonální substituční léčby na migrénu
Jak již bylo výše uvedeno, prevalence migrény klesá spolu se stoupajícím věkem. Před menopauzou je patrná tendence ke zhoršování migrenózních obtíží, s fyziologickou menopauzou dochází většinou ke zlepšení migrény, v některých případech se však může i zhoršit a to zejména je-li klimakterium navozeno chirurgicky.
(4, 12)
Ke zmírnění průvodních příznaků klimakteria bývají doporučovány preparáty obsahující všechny 3 skupiny pohlavních steroidních hormonů (estrogeny, vestaveny a androgeny) (44), selektivní modulátory estrogenních receptorů aj. Přestože estrogeny mohou negativně působit na migrénu, nejsou pro migreničky tyto léky kontraindikovány, i když tomu tak v minulosti bylo. (44,45).
Celkově hormonální substituční léčba migrénu spíše zhoršuje než zlepšuje. V minulosti panovaly názory, že hormonální substituční léčba snižuje riziko ictu a infarktu myokardu. Kotas (12) se věnuje studiím, které se zabývají rizikem ictu u žen užívajících hormonální substituční terapii. Uvádí, že jedna z nově provedených studií tuto domněnku vyvrátila. Naopak jiná šetření vypovídají o tom, že riziko ictu spíše stoupá, avšak pro toto tvrzení nejsou jasné statistické podklady.
1.10 Spouštěcí faktory migrény
Předpokládá se, že u migrény existuje genetická dispozice, vzhledem k jejímu vyššímu výskytu v některých rodinách. Gen, který by byl odpovědný za vznik této nemoci byl objasněn jen u familiární hemiplegické migrény. (28) U některých pacientů je tato biologická zvláštnost schopna sama vyvolávat opakované záchvaty migrény bez zjevného spouštěcího faktoru, triggeru. (5, 12)
Nicméně u většiny migreniků mají spouštěcí faktory velký vliv na průběh a frekvenci záchvatů migrény. Proto se měl každý migrenik snažit tyto faktory odhalit a vyhýbat se jim. I mírné omezení může mít velký vliv výskyt nepříjemných atak.
1.10.1 Psychosociální stres
Přestože je dokázáno, že migréna vzniká na podkladě organickém, psychické vlivy mají na vzniku záchvatu nemalý podíl. Podle Waberžininka (39) udává stres jako vyvolávací faktor záchvatu až 63% nemocných. Vyplývá tak ze studie, kterou provedl Robbins u 494 migreniků. S akutní stresovou reakcí se ale v běžném životě stýkáme stále. Proč u jednoho člověka ta samá situace vyvolá ataku a u druhého ne? Tento fakt se dá vysvětlit tak, že migrenici mají predispozici reagovat na stres mnohem intenzivněji něž populace, která migrénou netrpí.
Pacienti jako stresový moment často udávají rozčilení nebo očekávané události, které mají pro dotyčného zásadní význam. Může se jednat o zkoušku, o důležitou pracovní schůzku a podobně. Migréna se většinou dostaví v momentě, kdy akutní stresová situace opadne a přijde fáze uvolnění, tedy například v krátké době po zkoušce, v období relaxace.
Diener (5) používá dokonce pojmu víkendová migréna, kterou podle něj trpí nejčastěji lidé, kteří přes týden značně pracují, o víkendu pak vyhledávají intenzivnější odpočinek, místo něj ale přijde ataka. K stresovému faktoru se v tomto případě může přidat i další spouštěč a to je spánek. O víkendu mají někteří lidé sklony si přispat a právě nepravidelný spánek nebo přespání mohou vyvolat záchvat nebo k jeho vyvolání mohou přispět.
1.10.2 Změna počasí
Změna počasí je také jedním z dosti významných vyvolávacích faktorů atak migrény. Podle Kotase (12) až 50 % pacientů považuje počasí jako jeden z možných spouštěcích vlivů. Waberžinek (39), který se odvolává na již zmíněné výsledky studie L. D. Robbinse operuje s číslem nepatrně menším a to je 43 %.
Probíhalo několik studií přesně zaměřených na vztah migrenózní ataky a počasí jako vyvolávajícího faktoru, ale bohužel neprokázaly vztah mezi aktuálním atmosférickým tlakem a záchvatem ani mezi určitým počasí a záchvatem. (12)
Lze to vysvětlit tím, že ne vždy, a ne všichni při určitém počasí nebo prosté změně atmosférického tlaku, prodělají ataku. I zde se zřejmě uplatňuje fenomén sumarizace vlivů prostředí majících charakter vyvolávajících faktorů.
Jsou i různé interindividuální rozdíly mezi pacienty, někteří jsou citliví na rychlý pokles atmosférického tlaku, suché horké větry, jiní považují za spouštěč bouřku. Z vlastní zkušenosti vím, že problémy může činit i chladné počasí, zvláště při dlouhém pobytu v mrazu a následném přechodu do vyhřáté místnosti.
Migrenici často udávají i bolest hlavy jsou-li vystaveni sníženému atmosférickému tlaku například při letech ve velkých výškách nebo při pobytu ve vysokohorském prostředí. (12)
1.10.3 Spánek
Spánek jako provokační faktor migrény byl již krátce zmíněn v souvislosti se stresem a víkendovou migrénou. I u tohoto faktoru jsou interindividuální rozdíly. Podle Waberřinka (39) je významnější nedostatek spánku (jako provokující ho udává 31% nemocných), a se sedmi procentním odstupem následuje přespání. Jistý vliv na vznik záchvatů má i nepravidelnost spánku. Nedoporučuje se ani polehávání, naopak je vhodné ihned po probuzení vstát a nesnažit se znovu usnout. Někteří lidé se s migrénou probouzejí ze spánku.
Kotas (12) však upozorňuje, že je třeba odlišovat migrénu s vazbou na noční spánek a poměrně nově definovanou nozologickou jednotkou, tzv. hypnic headache syndrom. Jde o benigní, poměrně málo se vyskytující typ bolesti hlavy lidí starších 60 let. Je pro něj charakteristické, že budí ze spánku zhruba okolo jedné až třetí hodiny ráno.
1.10.4 Únava a fyzická námaha
U jedněch pacientů může být únava nebo fyzické napětí jedním z faktorů, které provokují záchvat. U některých se projeví specificky při fyzické zátěži, u jiných až ve fázi vyčerpání, čili ve fázi fyzického uvolnění a získávání nových sil. Waberžinek (39), který uvádí studii L. D. Robbinse se o tomto činiteli také zmiňuje. Tento faktor jako jeden z vyvolávajících uvádí cca 15% nemocných. čerpat
S tímto faktem však kontrastuje poznatek Wilkinsonové a Mac Gregorové (41), které uvádějí cvičení jako jednu z možných prevencí záchvatů migrény. Nezapomíná však zdůraznit, že nemocný by měl cvičit pravidelně a neměl by se přepínat.
Stejně jako fyzická námaha může působit i únava psychická. Tento fakt úzce souvisí s výše zmíněným psychosociálním stresem.
1.10.5 Hladovění a dieta
Z hlediska vyvolání záchvatu je nebezpečná i drastická dieta nebo dokonce hladovění. Provokuje jak vynechání jídla tak i rychlé obědy nebo nahrazení řádného jídla sladkostmi. (41). Soudilo se, že by se nějakým způsobem mohla uplatnit hypoglykémie, avšak glykémie při půstu je normální a nedochází ani k poklesu glykémie před vznikem ataky. (12)
Dodání glukózy hladovějícímu migrenikovi má ovšem příznivý efekt na vyvíjející se ataku, která vzniká v důsledku zpoždění jídla, lze potlačit nebo zmírnit tím, že se migrenik nají.
Kotas (12) však uvádí, že u řady normálních migreniků se vyvine hypoglykémie jako reakce na potravu s vysokým obsahem sacharidů.
S ohledem na všechna tato fakta se nemocným doporučuje, aby se stravovali pravidelně, častěji a v malých porcích. V některých případech lékaři radí i přechod na vysokoproteinovou dieta.
1.10.6 Senzorické podněty
Zrakové podněty
Ze zrakových podnětů dráždí nejvíce příliš silné nebo blikající světlo, příkladem může být televizní obrazovka nebo monitor počítače. Může to být i expozice slunečnímu světlu, zejména odraženému od vody nebo od sněhu.
Je zajímavé, že tento vyvolávající faktor udávají častěji lidé, kteří pracují delší dobu u monitoru počítače. Tyto bolesti mívají však častěji charakter tenzní bolesti hlavy než samotné migrény. (12, 39)
Pacienti, kteří pozorují jako vyvolávající faktor zrakový podnět by se měli vyhýbat místům s nadměrným osvětlením nebo blikajícím světlem, které je typické například pro diskotéky, dále by měli nosit sluneční brýle, aby se zamezilo ostrému světlu, které se odráží jak od vody tak od sněhu. Nedoporučuje se ani noční řízení nebo jízda proti sluníčku.
Akustické podněty
Zvukové podněty mohou též provokovat záchvat migrény, avšak jsou méně obvyklé než podněty zrakové. Největší problémy činní zvuky vznikající v dopravě, od pneumatických kladiv a rocková hudba. (12)
Čichové podněty
Někteří migrenici uvádějí, že vůně resp. zápach má vliv na vznik migrenózního záchvatu. Provokovat mohou například některé chemikálie, dále pronikavé vůně, vlasové šampony, laky na vlasy a další kosmetické přípravky.
1.10.7 Fyzikální vlivy
Chlad
Chlad jako jeden z nepříznivých vlivů na vznik záchvatu byl uveden již v souvislosti se změnou počasí.
Při dlouhé expozici chladu, zvláště pokud nemá pacient pokrývku hlavy, může docházet ke vzniku zvláštního typu bolesti hlavy. Je to tzv. chladová bolest hlavy (cold stimulus headache). Není to varianta migrény, nýbrž samostatná jednotka. Tato bolest hlavy je charakteristická, na rozdíl od ataky migrény, oboustrannou bolestí hlavy. Variantou chladové bolesti hlavy je ice-cream headache vznikající po požití chladné potravy nebo nápoje. (12)
Velká nadmořská výška
U lidí žijících ve vyšších nadmořských výškách, byla prokázána výrazně vyšší prevalence migrény, což poukazuje na to, že sama nadmořská výška by mohla a pravděpodobně je jedním ze spouštěcích faktorů záchvatu. (12)
Na vzniku se podílí nejspíše hypoxie způsobující vzestup NO. Hypoxie prodlužuje životnost NO, zatímco kyslík působí přesně opačně. Hypoxická bolest hlavy a indukovaní hypoxická migréna mohou být tedy způsobeny zvýšenou koncentrací NO. (12)
1.10.8 Alimentární faktory
Podle Kotase (12) je až 45% migreniků přesvědčeno, že jejich záchvaty jsou vyvolávány některou konzumovanou potravinou.
Waberžinek (39), který se odvolává na již mnohokrát zmiňovanou studii L. D. Robbinse. Podle studie, je však výskyt alimentárních faktorů mnohem nižší, uvedlo jej cca 30% dotazovaných.
Je ale velice obtížné tyto faktory odhalit. Důvodem je, že někdy může potravina záchvat vyvolat, jindy ne. Prosazuje se zde opět fenomén skládání několika vyvolávajících faktorů. To znamená, že potravina sama o sobě záchvat nespustí, ale pokud by byla například v kombinaci s psychosociálním stresem záchvat by vyvolat mohla.
Přímý průkaz, jakým mechanismem jednotlivé dietní faktory vyvolávaní ataku migrény zatím chybí, přestože Haningtonová provedla již v roce 1970 poměrně přesvědčivou studii. Podala určité množství tyraminu nebo kapsle s laktózou skupině pacientů citlivých na dietu a zjistila, že tyramin vyvolal bolesti hlavy u 78% případů, kdežto laktóza jen u 6%.(12)
Tyramin
Tyramin uvolňuje serotonin z krevních destiček a katecholaminy z nervových zakončení včetně serotoninu. To by mohla být cesta, kudy se uplatňuje serotonin při rozvoji záchvatu migrény podmíněné alimentárně. Není však jedinou látkou v potravě zodpovědnou za provokaci atak. (12)
Je přítomen v potravinách jako je zrající sýr, uzeniny, kysané zelí, kvasnice a výrobky z nich.
β - fenylalanin
Nejeden pacient udává jako nevhodnou potravinu čokoládu. A právě čokoláda chemickou látku obsahuje. Koncentrace β-fenylalaninu v čokoládě je ale nízká. Proto se předpokládá, že ke vzniku záchvatu je zapotřebí zvýšené senzitivity na tuto látku. Některé studie jsou ale rozporuplné. Čokoláda totiž obsahuje spoustu dalších látek, který by mohly být potencionálním vyvolavatelem ataky. Jsou to například fenolové sloučeniny, samotný serotonin, kofein nebo už výše zmíněný tyramin. Pozornost se obrátila i k theobrominu (obsažený v kakau), který má podobnou strukturu jako kofein, tedy jedna s dalších chemických látek majících vliv na vznik migrenózního záchvatu. O kofeinu bude pojednáno dále. (12)
β-fenylalanin není pouze v čokoládě, ale i v červeném víně, některých sýrech. Nebyla sice prokázána alergická reakce na tuto, ale zvýšenou vnímavost lze považovat za jakousi pseudoalergickou rekci.
Oktopamin, synefrin
O oktopaminu byla zmínka už výše v souvislosti s chemickými látkami, které obsahuje čokoláda. Kromě čokolády se vyskytuje též v citrusových plodech, které jsou nuceni někteří pacienti vyřadit ze své stravy, protože je považují za potravinu, která jim může spustit záchvat a zdá se, že oprávněně.
Synefrin se též vyskytuje v citrusových plodech a také je považován za potencionálního vyvolavatele atak. (12)
Glutamát sodný
Glutamát sodný je sodná sůl kyseliny glutamové, působí jako excitační neurotransmiter. Používá se v potravinářství k ochucování jídel, jako přísada do některých instantních potravin. Po požití většího množství této látky se mohou objevit bolesti a tuhnutí svalstva, návaly horka a pocení, bolesti hlavy eventuelně mdloba, tzv. syndrom čínské kuchyně. (38)
Některým migrenikům však stačí k provokaci záchvatu i malé množství této látky v potravě. Glutamát sodný je ale velmi těžké odhalit. Jelikož se v potravinářství používá jako přísada zvýrazňující chuť produktu, je hojně používána a její omezení není jednoduché. Když jsem se snažila produkty, ve kterých je tato látka obsažena, k mému údivu jsem ji našla i ve směsi koření na gyros. I zde byla z důvodu zvýraznění chuti potraviny. Z tohoto pohledu je migrenik, který je citlivý na přítomnosti glutamát sodného v potravině značně omezen výběr jídla.
Dusitan sodný
Stejně jako glutamát sodný i dusitan sodný se přidává do potravin, Tentokrát jako konzervační přísada. Můžeme ho nalézt zejména v uzeninách, včetně šunky a uzeného masa. (12)
Někteří jedinci jsou němu tak vnímaví, že bolest hlavy se vyvine už do několika málo minut po požití potraviny, která jej obsahuje. Této bolesti hlavy říkáme hot dog headache. Není jasné, zda tento typ bolesti hlavy lze považovat za samostatnou jednotku, nebo jestli jej lze přiřadit k migréně. Bolest hlavy je totiž většinou odlišného charakteru od obvyklé migrenózní ataky. Je většinou oboustranná, s projekcí bolesti do temporální krajiny, ale pulzujícího charakteru. (12)
Kofein
Kofein patří svou chemickou povahou do slupiny alkaloidů. Vzhledem k tomu, že se jedná o alkaloid, může při větší pravidelné konzumaci vyvolat závislost a po jeho vysazení nebo snížení dávky se mohou objevit abstinenční příznaky. Právě vysazení může vyvolat bolest hlavy, únavu, ospalost, strach nebo podrážděnost. Takto vyvolaná bolest hlavy se dostaví většinou 8 – 16 hodin po abstinenci. Je nutné ji odlišit od migrenózní bolesti hlavy, kterou může kofein rovněž vyvolat. U pravidelných konzumentů kofeinu může dojít k atace, zejména po náhlém poklesu jeho hladiny. V tomto případě je klasický ústup bolesti po jeho podání, což vysvětluje zdánlivě paradoxní reakci některých migreniků, kteří uvádějí, že vypitím kávy mohou potlačit rozvoj záchvatu. (12)
Kofein je obsažen nejen v kávě, ale i v čajových listech, dokonce i v kakaových bobech.
Alkoholické nápoje
Studie prokázaly, že akutní podání alkoholu může zvyšuje neurotransmisi serotoninu. To by se mohlo uplatnit ve schopnosti vyvolat záchvat. Asi 20 – 50% migreniků si myslí, že alkohol u nich vyvolává záchvaty migrény. (12)
Z alkoholických nápojů se je za nejrizikovější považováno červené víno a pivo. Podle některých studií provedených ve Velké Británii existuje skupina lidí, kteří nejsou citliví na bílé víno a destiláty ve společenských dávkách, ale výše uvedené červené víno a pivo jim činí značné obtíže. Oproti tomu studie z kontinentální Evropy považuje za hlavního viníka bílé víno. (12)
1.10.9 Léky
I některé léky mohou mít vliv na vznik migrény. Za nejrizikovější bývají považovány léky pro léčbu anginy pectoris, nitroglycerin a nitrovazodilatátory. Bylo prokázáno, že nitrovazodilatátory působí jako přímé donory oxidu dusnatého. NO sice cévy roztahují, ale zároveň je to látka z prozánětlivými účinky a podle všeho je zodpovědný za sterilní perivaskulární zánět zodpovědný za sterilní perivaskulární zánět migrény (12), což potvrzuje jednu z teorií patofyziologie migrény.
Na vznik migrenózního záchvatu má vliv i antikoncepce.
1.10.10 Pohlavní hormony, menstruace
Pohlavní hormony, menstruace, ale i klimakterium jsou jednou z velkých kapitol v migrenologii. V předcházející kapitole byla shrnuta ta nejzákladnější fakta.
1.11 Komorbidity migrény
Migréna se často vyskytuje spolu s mnoha nemocemi, ať už somatického nebo duševního rázu.
Dobrá znalost komorbidit je důležitá hned z několika důvodů. Jedním z nich je diferenciální diagnostika migrény. Příznaky migrény a některých komorbidních nemocí se mohou současně překrývat, což může vést lékaře k zavádějícím závěrům. Za druhé je informovanost lékaře o komorbiditách stěžejní při nasazování léčby (e
_thumb.jpg)
