Syndrom diabetické nohy

Ale omámeni těmito čísly mnozí lidé zapomínají, že ne na všechno stačí lékařský předpis, a že podmínkou úspěšné léčby je nejen lékařova odborná práce, ale i nezištná spolupráce pacienta samotného. A právě druhý jmenovaný faktor zatím není naplněn do té míry, do které by naplněn mohl být. Ale cíl této práce je v pochopení daného problému, zvaném „Syndrom diabetické nohy“ ne však jakási úvaha o úloze pacienta v lékařském procesu. A proto se vraťme k primárnímu úkolu této práce.

Vlivem rostoucí úrovně života se setkáváme s chorobami, jež bych si dovolil nazvat chorobami z „nadbytku“, ale i mnohými jinými. Já se však chci soustředit na první zmíněné.

Obezita, která je nositelkou dalších závažných onemocnění, nebo má alespoň vliv na jejich pozdější rozvoj, rozšiřuje své pole působnosti stále více a více. Další onemocnění, které nelze rozhodně označit jako onemocnění nepodstatné je cukrovka. Tyto dvě choroby, často jdoucí pospolu můžou být, a často jsou, významnými rizikovými faktory při diagnostice aterosklerózy a pozdějšího akutního infarktu myokardu či cévní mozkové příhody, neuropatií a dalších jiných.

1.   Syndrom diabetické nohy

1.1.       Vymezení pojmu

Jednou z  možných komplikací při výskytu diabetu je syndrom diabetické nohy.

„Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) je syndrom diabetické nohy definován jako vřed nebo postižení až destrukce tkání na nohou (dolů od kotníku) u diabetiků spojená s postižením nervů a poruchou citlivosti a s různým stupněm postižení tepen (ischémie) a velmi často i s infekcí“

„Jako syndrom diabetické nohy se označuje řada cévních, nervových, kloubních i kostních postižení, které vznikají na dolních končetinách působením dvou hlavních faktorů: poškozením nervů a poruchami krevního zásobení. Celou situaci pak zhoršuje infekce a působení tlaku.“

server www.chirurgie.cz

(Česká chirurgická společnost)

Touto komplikací, jak již název napovídá jsou postiženi pacienti s cukrovkou typu I. i s cukrovkou typu II. Závislost vzniku syndromu na věku není zcela podložena, avšak větší manifestaci tohoto onemocnění nalézáme u osob starších 50ti let.

"Nejčastěji bývají postiženi pacienti s diabetem ve věku kolem 50 - 60 let, ale syndrom diabetické nohy se nevyhýbá ani lidem kolem 20 let, pokud mají od dětství nevyrovnanou cukrovku.“

Doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

V České republice trpí diabetickou nohou podle posledních průzkumů 15-25% všech diabetiků. Gangréna vzniká u 4-10% diabetiků, a při progresi gangrény až do stavu kdy je léčba antibiotiky neúspěšná, nebo pacient pociťuje bolest, navzdory podaným analgetikům, je často indikována amputace (což představuje přibližně 1% všech diabetiků)

1.2.       Etiopatogeneze

Syndrom diabetické nohy může vzniknout z několika příčin.  Toto onemocnění může zahrnovat několik chorob, jejichž výsledkem je právě diabetická noha. Mezi tato onemocnění například patří ischemická a infekční gangréna, neuropatický vřed,  omezení kloubní pohyblivosti (vlivem rigidity kolagenu) či různá zánětlivá onemocnění kostí a kloubů.

hlavní faktory vedoucí k manifestaci diabetické nohy:

diabetická neuropatie

ischémie končetiny

snížení kloubní pohyblivosti

působení tlaku na plosku nohy

1.2.1.   Diabetická neuropatie

Diabetická neuropatie je difúzní a nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních motorických, senzitivních i vegetativních nervů. Jejím vlivem dochází k poruchám přenosu nervového vzruchu po nervovém vlákně.

Pacienti si stěžují, vlivem neadekvátního dráždění nervových vláken, jednak na pálení, mravenčení, někdy až bodavé a šlehavé bolesti, pocit chladných nohou, často v klidu v noci a jednak na pocity necitlivosti a tuposti na nohou pramenící ze snížené funkce nervu.

Klinicky proto nalézáme u pacientů poruchy vnímání tepla, tlaku, bolesti či vibrací, což je hlavní úskalí diabetické neuropatie. V případě tohoto postižení pacient nemusí subjektivně pociťovat žádné bolesti na noze, které můžou být způsobené např. přítomností ostrého předmětu v plosce nohy. Do rány se pak může dostat infekce a vlivem špatného hojení ran u diabetiků je syndrom diabetické nohy na světě.

Při postižení vegetativního nervstva dochází u pacientů ke změnám hydratace pokožky, změnám její teploty, což vede ke zhoršení tolerance různorodých poranění. Vlivem zvýšené konstrikce drobných kapilár v periferii dochází k hypoxii v dané oblasti.

1.2.2.   Ischémie končetiny (angiopatie)

Do této kategorie zahrnujeme: makroangiopatii a mikroangiopatii. Obě tyto komplikace jsou projevem aterosklerotickým. Avšak s rozdílnou manifestací. Makroangiopatie postihuje velké a střední tepny muskulárního a elastického typu. Kdežto mikroangiopatie je aterosklerotickým projevem na úrovni prekapilár, kapilár a arteriol.

Základním principem této komplikace je postupné uzavírání cév ateromem. Vlivem tohoto procesu dochází ke zmenšování průsvitu cév a snížení distribuce krve, což vede k lokální hypoxii.

Ischémie muže progredovat až do stádia ischemické gangrény. Problémem je že pacient si není vědom bolesti, kterou obvykle ischémie vyvolává, což je dáno špatnou funkcí nervového přenosu.

1.2.3.   Snížení kloubní pohyblivosti (cheiroartropatie)

Cheiroartropatie označuje snížení pohyblivosti kloubů, kterým trpí až 30 % diabetiků. Příčinou je glykace kolagenu, která vede ke ztluštění a rigiditě kůže a kloubních pouzder. Na dolních končetinách postihuje především subtalární klouby. Výsledkem je zvýšení plantárního tlaku při chůzi, zvýšené riziko vzniku hyperkeratóz a ulcerací.

1.2.4.   Působení tlaku na plosku nohy

Za rozvoj zvýšeného plantárního tlaku jsou zodpovědné dva hlavní faktory - motorická neuropatie a omezení kloubní pohyblivosti.

1.3.       Vyvolávající příčiny

Až v 60 % vznikne diabetická ulcerace na noze z otlaku z nesprávně zvolené obuvi. Další příčinou bývají drobné úrazy vznikající při chůzi naboso, při pádech, při nesprávně provedené pedikúře a při dekubitech vznikajících při chůzi s cizím předmětem uvnitř obuvi, který diabetik s neuropatií necítí. Často také vznikají defekty jako následek popáleniny při sníženém vnímání teplých povrchů, např. při chůzi po rozpáleném asfaltovém povrchu nebo písku, při opaření horkou vodou atd.

1.4.       Klasifikace

Syndrom diabetické nohy lze klasifikovat, dle úhlu pohledu, na několik skupin. Podle převažující příčiny můžeme rozdělit diabetickou nohu na:

ü  neuropatickou

ü  ischemickou

ü  neuroischemickou (smíšenou)

anebo dle rozsahu ulcerace. Metoda klasifikace na základě posouzení hloubky vředu a přítomnosti infekce (dle Wagnera)

ü  stupeň 1: povrchová ulcerace (zasahuje pouze do dermis)

ü  stupeň 2: hlubší ulcerace, většinou infikovaná (subkutánní tkáň)

ü  stupeň 3: hluboká ulcerace, silně infikovaná (např. sahající až pod plantární fascii

ü  stupeň 4: lokalizovaná gangréna

ü  stupeň 5: gangréna celé nohy

1.4.1.   Neuropatická noha

Pro neuropatický defekt svědčí klinické příznaky neuropatie, noha je teplá, růžová, jsou dobře hmatné periferní pulzace. Ulcerace je lokalizována nejčastěji v místě největšího tlaku (tj. na bříšku palce, v oblasti hlaviček metatarzů, na patě), defekty bývají nebolestivé.

1.4.2.   Ischemická noha

Ischemická noha je chladná, likvidní, periferní pulzace nebývají hmatné, někdy nalézáme šelesty nad tepnami, klaudikační obtíže mohou, ale nemusí být přítomny. Ulcerace bývají většinou velmi bolestivé a bývají lokalizovány akrálně (tj. na špičce prstů, v meziprstích, na patě, na okraji nohy)

1.5.       Vyšetřovací metody

ü  anamnéza: ptáme se pacienta na obtíže spojené s citlivostí, ptáme se po výskytu klaudikací, bolestí v klidu

ü  inspekce nohou: hledáme drobná traumata na chodidle, oděrky, puchýřky, otlaky, kladívkové prsty (poukazující na možnou motorickou poruchu nervu)

ü  fotopletysmografické vyšetření + cévní vyšetření pohmatem (a.poplitea a.tibialis posterior, a.dorsalis penis) + sonografické vyšetření

1.6.       Terapie

Primárním úkolem při léčbě syndromu diabetické nohy je co nejlepší kompenzace diabetu. Při kompenzovaném stavu dochází k daleko lepšímu zhojení ulcerací, než při dekompenzovaném stavu.

Úkolem pro fyzioterapeuty je především zlepšení prokrvení distálních oblastí dolní končetiny a výběr protetických pomůcek, které mají pomáhat pacientovi odlehčit danou končetinu a tím snáze předcházet vznikům mikrotraumat na nohou.

1. Optimální kompenzace diabetu napomůže hojení defektu. Je jednoznačně indikováno převedení na intenzifikovanou inzulinovou terapii, a to i při dobré kompenzaci
diabetu na dosavadní léčbě. Důležitá je i korekce dalších metabolických a nutričních poruch, např. hypalbuminemie.

2. Odlehčení nohy, tj. odstranění tlaku na ulceraci, je jednou z nejdůležitějších terapeutických zásad! Našlapování porušuje granulace a vede k ischemii tkáně. Indikujeme proto klid na lůžku, pohyb bez došlapu na postižené místo, tj. za pomoci pojízdného křesla, berlí, speciálně upravené sádrové fixace či vložek do obuvi s fenestracemi či speciální „poloviční boty“.

3. Systematická a dlouhodobá léčba infekce představuje další nezbytnou podmínku pro hojení diabetických ulcerací. Vybíráme širokospektrá antibiotika, nejlépe podle kultivace. Empiricky volíme antibiotikum u osteomyelitidy, u závažných infekcí, které nesnesou odklad léčby, a také u hlubokých ulceracíi i při negativní kultivaci, protože infekce může být v hlubších strukturách a stěrem nemusí být zachycena. Při infekci ohrožující končetinu začínáme parenterální aplikací kombinace antibiotik. Při přítomnosti osteomyelitidy volíme látku s dobrým průnikem do kosti (fluorochinolony, klindamycin). (7)

4. Lokální léčba je zaměřena na systematické čištění rány, podporu granulací a epitelizace. Čištění rány provádíme 1 - 3x týdně, skalpelem či ostrou lžičkou důsledně odstraňujeme hyperkeratózy a nekrotické tkáně, které brání granulaci a jsou živnou půdou pro infekce. Suché rány zvlhčujeme fyziologickým roztokem. Čištění rány je možné podpořit proteolytickými enzymy v mastech. Snažíme se dodržet zásadu „vlhkého hojení“, bráníme vysýchání rány. Vlhké prostředí umožňuje migraci reparačních buněk, jako jsou granulocyty a makrofágy, podporuje autolytický debridement, fibrinolýzu, angiogenezi, granulaci a epitelizaci.

5. Fyzikální léčbu lze využít jako doplněk lokální léčby, nejčastěji se užívá magnetoterapie, akupunktura, ozařování polarizační lampou či biostimulačním laserem.

6. K dohojení rány se zkouší aplikace kožních štěpů nebo dermagraftu, což je tkáň s kulturou kožních fibroblastů s proteiny a cytokiny. Proběhly též klinické studie s použitím tkáňových růstových faktorů. (10)

časopis Sanguis

„Doporučené postupy pro praktické lékaře“

MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

1.7.       Prevence

Nutností je každodenní prohlídka nohou – zjištění otlaků, mozolů, puchýřů a zrohovatělých míst na plosce nohou, mechanických zranění, zarudnutí, zteplení, kožních prasklin, plísňových postižení či oděrek (u méně pohyblivých pacientů se doporučuje použití zrcátka ke kontrole plosky nohy). Dalším důležitým pravidlem je pravidelné zvláčňování suché kůže (ošetření hydratačním krémem), odstraňování zrohovatělých vrstev, které jsou prekurzorem vzniku závažných útlaků. Nutná je také pravidelná pedikúra (důležité je pedikúru provádět „nasucho“ – tzv. medicinální pedikúra, doporučováno je svěřit se do rukou specialistů na podiatrických pracovištích). Riziko vzniku vředu s sebou přináší i rozmočení kůže nohou při koupeli, kdy infekce snadněji prostoupí do hlubších vrstev dermis. Vzhledem k neschopnosti některých pacientů rozeznat teplotní rozdíly se doporučuje nevystavovat nohy horku a mrazu. Dalším pravidlem je každodenní výměna čistých ponožek (nenosit volné ponožky, které by mohly tvořit záhyby, ani ponožky s těsnou gumičkou kolem kotníku - brání prokrvování nohy, nenosit obuv bez ponožek). Za nejdůležitější bod našeho zájmu se považuje nošení tvarově vhodné a pohodlné obuvi (prevence tvorby kuřích ok, otlaků, mozolů, deformit, ...).

2.   Závěr

Syndrom diabetické nohy je závažným medicínským, společenským a ekonomickým problémem, zvláště pro četnost výskytu, délku a nákladnost léčby, vysoké riziko reulcerace, amputace a reamputace a značný sociální a ekonomický závazek pro společnost. Z těchto důvodů se vědci, lékaři, zdravotní pojišťovny i celá společnost stále více zaměřují na zmapování tohoto problému a jeho optimální řešení.

Role fyzioterapie při terapii tohoto onemocnění je nezpochybnitelná. Fyzioterapeut zde hraje nejen roli terapeutickou ale i edukační, přičemž edukace pacienta je velmi důležitá pro další prevenci reulcerace a následné amputace, či dokonce reamputace.

----------------------------------------

Miroslav Zůna

Literatura:

www.sanguis.cz

www.diab.cz