Homeopatický dotazník

MUDr. Martina Kovářová

Autor: MUDr. Martina Kovářová

Neurologie Most   Neurologie Elektromyografie (EMG) Evokované potenciály (EP) Elektroencefalografie (EEG) Akupunktura Manuální medicína Homeopatie  …

Více o autorovi

MUDr. Martina Kovářová, neurologická ambulance, akupunktura, homeopatie, Lipová 807/14, Most, 434 01, telefon 417633211, e-mail kovarova.martina@atlas.cz

Jméno a příjmení, titul:……………………………………………………………………………

Rodné číslo:………………………………………………………….

Bydliště:…………………………………………………………………………………………………..

Telefon, fax:…………………………………………………………

E-mail:………………………………………………………………….

Zaměstnání, profese:……………………………………………………………………………….

Zdravotní pojišťovna:………………………………………….

Výška / váha:…………………../.……………………………..

Vážení pacienti,  vyplněním tohoto dotazníku pomůžete najít homeopatický lék, který je svým účinkem nejbližší projevům Vaší nemoci.

Najděte si v dnešní uspěchané době trochu času a klidu a dejte si s odpověďmi více práce.

Důležité jsou i Vaše pocity a myšlenky, sebemenší maličkosti, nenuťte se do odborných výrazů a popisujte své potíže vlastní řečí.

U některých otázek najdete možnosti, z kterých si podtržením můžete vybrat a na volné řádce potom vše ještě doplnit či rozvést.

Pište prosím čitelně, pokud Vám řádky nebudou stačit, můžete vše doplnit na volném papíru s uvedením čísla otázky.

Vyplněný dotazník odevzdejte v ordinaci nejpozději 14 dní před domluveným termínem schůzky.

„Právě tak, jako byste se neměli pokoušet léčit oči bez hlavy a hlavu bez těla, neměli byste léčit tělo bez duše.“

Sokrates

Rodina

1. Onemocnění v rodině (otec, matka, děti)

Rakovina, tuberkulosa, cukrovka, dna, revma, cholesterol, vysoký krevní tlak, infekce, kožní choroby, pohlavní choroby, duševní choroby, epilepsie, alkoholismus, sebevraždy, astma, dědičné, jiné

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Osobní zdravotní anamnesa

2. Proběhlé infekce a jejich průběh (lehký, těžký, zvláštnosti)

Spála, spalničky, záškrt, černý kašel, příušnice, zarděnky, plané neštovice, dětská obrna, tetanus, tyfus, malárie, tropická onemocnění, tuberkulosa, pohlavní nemoci, jiné.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Očkování, reakce na očkování či následná onemocnění

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Vaše vážnější  onemocnění, operace, úrazy a rok výskytu (nutnost hospitalizace, pracovní neschopnost, ohrožení života, nasazení léků,…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Následky prodělaných onemocnění či objevení se jiné nemoci následující po již nemoci vyléčené

( např. ekzém-astma-revma)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Kožní onemocnění ( vyrážka, ekzém apod.) a kdy, způsob léčení

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nynější onemocnění

7. Popište svoje nynější zdravotní  potíže a jak dlouho trvají.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Existuje nějaký vyvolávající moment nebo příčina vzniku Vašich potíží?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Kde a jak bylo onemocnění dosud léčeno?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. Jaké jiné zdravotní problémy Vás ještě trápí?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. Jaké léky pravidelně užíváte ( název, dávka)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Prožíváte nyní nějaké trápení ( starost, křivda, zklamání, ponížení, stesk, nešťastná láska apod.)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Máte někdy zvláštní pocity nesouvisející s nynějšími potížemi (např. pocit vlasu na jazyku apod.)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

14. Jaký charakter mají Vaše potíže ( pálivé, tlakové,  pulsující, bodavé, řezavé, apod.) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

15. Co je na nich nejhorší (jako když……, jako kdyby..….)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

16. Na jakém místě těla jsou a kam vystřelují?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

17. V jakou denní nebo noční dobu jsou silné, kdy začínají nebo odeznívají (hodina, den, měsíc, rok, náhle, pozvolna, periodicky,...)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

18. Čím se potíže zhoršují ( pohybem, klidem, tlakem, uvolněním, horkem, chladem, v posteli, vleže, ve stoji, při chůzi, ve spánku, počasím, světlem, tmou, před jídlem, během jídla nebo po jídle, vyprázdněním, zácpou, na vzduchu apod.)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

19. Čím se potíže zlepšují ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Osobní zvláštnosti

20. V jakých rodinných vztazích žijete ( Vaše rodina, rodiče, sourozenci,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

21. Jaký máte vztah ke své práci (spokojenost, vztah se šéfem a kolegy, pocit naplnění,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

22. Jaký pocit se u Vás opakuje nejvíce v konfliktních situacích?

……………………………………………………………………………………………………………………………..................................

23. Je Vám častěji zima nebo teplo?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

24. Jak snášíte chlad (potřeba, odpor, špatně, suchý, vlhký, ledový, větrný, chladné obklady, snadno se nachladím,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

25. Jak snášíte teplo (potřeba, odpor, nesnáším, slunce, horko, oblečení, místnosti, koupel, kamna,  teplé obklady,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

26. Jak na Vás působí počasí ( chlad, teplo, horko, parno, vlhko, změny počasí, mlha, déšť, bouřka, vítr, sníh, úplněk, nov,…) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

27. Jaké je Vaše nejhorší roční období (jaro, léto, podzim, zima)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

28. Jaká je Vaše nejhorší denní doba (probuzení, vstávání, dopoledne, poledne, po obědě, odpoledne, večer, před půlnocí, po půlnoci, přesná hodina,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

29. Jak snášíte upnuté límce, pásky, těsné spodní prádlo apod.?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

30. Máte často žízeň a na které nápoje máte chuť v nemoci a ve zdraví (teplé, studené, ledové, často, vůbec ne, v noci, káva, čaj, alkohol,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

31. Jaká je Vaše chuť k jídlu (normální, dobrá, špatná, odpor, hlad, dopoledne, v noci, nevolnost, zdvihání žaludku, zvracení,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

32. Vaše oblíbená a neoblíbená jídla a nápoje (chuť či odpor na sladké, kyselé, pikantní, slané, maso, ryby, vejce, mléko, tuk, sýr, chleba, ovoce, zelenina,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

33. Je nějaké jídlo nebo nápoj, které milujete, ale máte po něm obtíže?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

34. Jak solíte a kořeníte?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

35. Jsou nějaké zvláštnosti ve Vašem  vyměšování ?

-moč - hodně, málo, často, nervózní, v noci, světlá, tmavá, páchnoucí, bolestná,  neudržím,…

-stolice - hodně, málo, suchá, líná, křečovitá, světlá, tmavá, bolestná, únik,…

-pot - hodně, málo, nervózní, v noci, teplo, zima, páchnoucí, hlava, ruce, nohy,…

- u žen menses - brzy, pozdě, silné, slabé, nepravidelné, světlé, tmavé, kouskovité, bolestivé,…

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

36. Máte raději samotu nebo  společnost ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

37. Ulevuje Vám pláč? Pokud ano, je Vám příjemné utěšování?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

38. Bojíte se něčeho (samota, osamělost, tma, o zdraví, nemoc, smrt, neznámo, výška, zvířata, bouřka, tréma, zkouška, budoucnost, cestování, …)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

39. Jak spíte a v jaké  poloze nejčastěji ( hodně, málo, usínání, probouzení, skřípání zuby,  klidně, nemůžete usnout, budíte se, mluvení ze spaní, na zádech, na břiše, na boku,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

40. V jakou hodinu trpíte nespavostí a jaké máte sny, které se často vracejí (hodně, málo, dobré, špatné, barevné, erotické, lidé, zvířata, pohřeb, mrtví,…)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

41. Máte nějaké koníčky a kolik času jim týdně věnujete?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

42. Kde se cítíte nejlépe ( doma, moře, hory, les, venkov, město, …)?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

43. Jste na něco zvláště citliví?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

44. Na co nejčastěji přes den myslíte (popište alespoň tři okruhy) ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

45. Co je Vaším cílem v životě?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

46.  Popište  jaký  jste spíše člověk

-pasivní, váhavý, měkký, poddajný, tichý, zdrženlivý, přemýšlivý, důkladný, citlivý, melancholický, nestabilní

-aktivní, podnikavý, odvážný, nedůvěřivý, lehce vzrušitelný, nestálý, náladový, s fantazií, touhou po dálkách

-spíše nepořádný, přehánějící, nenávistivý, neschopný odpouštět, zoufalý, agresivní, vášnivý

45. Máte potíže, které jste v dotazníku neuvedli a jste ochotni o nich hovořit (sex, sexuální zaměření, intimní  problémy,.. )?

„Co máme na duši, to máme i na těle…“

Děkuji Vám za vyplnění homeopatického dotazníku.